Мы начинаем специальный проект, в котором русскоговорящие врачи берут интервью у ведущих израильских специалистов. Цель данного проекта рассказать пациентам об израильской медицине, подходам к лечению заболеваний. Интервью берет хирург-онколог, автор Youtube-канала «Хирург-репатриант» Павел Резницкий.
В нашей сегодняшней Зум-студии Sapir medical clinic уважаемый профессор Сергей Спектор. Профессор Сергей Спектор является ведущим нейрохирургом в Израиле, возглавляет нейрохирургическое направление в медицинском центре «Асута» в Тель-Авиве и имеет сорокалетний хирургический опыт лечения пациентов с различными заболеваниями головного мозга. Расскажите, пожалуйста, нашим зрителям, слушателям, с какими заболеваниями к вам приходят люди.
Сергей Спектор: Самое частая нейрохирургическая болезнь – это опухоль мозга. И на самом, деле удивительно, насколько эта болезнь частая. Я думаю, что, если кто-нибудь захочет задуматься, перечислить своих знакомых или дальних членов семьи, или знакомых знакомых, он обязательно услышит о каких-то случаях, когда было необходимо оперировать голову из-за опухоли мозга. Статистика говорит о цифрах где-то порядка 20 случаев в среднем на сто тысяч населения.
Опухоли мозга бывают разные, бывают опухоли злокачественные и доброкачественные. Я в основном специализируюсь на опухолях доброкачественных. Здесь есть примеры компьютерной томографии и МРТ у пациентов с различными опухолями. Обратите внимание, вот все эти белые большие узлы – это опухоли. Удивительно, каких размеров они могут достигать, и это не исторические снимки, это не снимки откуда-то из Уганды, это в основном пациенты большинство из Израиля.
Опухоль может появиться в любом месте в голове. Мы подразделяем опухоли конвекситальные, которые находятся на поверхности мозга, и опухоли, которые находятся в основании мозга. И они тоже могут достигать очень больших размеров.
Почему это получается? Парадоксальным способом доброкачественные опухоли в отличие от злокачественных опухолей, они растут медленно. И из-за того, что они растут медленно, они могут годами подвигать мозг, несколько миллиметров, еще несколько миллиметров, еще несколько миллиметров. И все это идет достаточно скрыто, пока это все не доходит до крайней точки, когда уже мозг не в состоянии никуда двигаться, или, когда опухоль натягивает очень сильно нервы, и тогда появляются клинические проявления этой опухоли.
Причем иногда тоже, что очень удивляет, клинические проявления, клинические проявления могут быть минимальными. Допустим, у этого человека, вот эта большая менингиома на основании черепа была диагностирована в результате его жалоб на снижение памяти и пропажи чувства обоняния.
Вот такая очень большая опухоль привела к небольшим личностным изменениям, сказали, что у женщины испортился характер, дело дошло до развода, потому что она стала очень раздражительной и, говорили, несносной. И в результате психиатр решила сделать компьютерную томографию головы, и выглянула такая вот гигантская опухоль.
Павел Резницкий: Профессор, вы специализируетесь на опухолях головного мозга, как мы поняли, доброкачественных и злокачественных. И в частности вы выполняете сверхсложные операции на опухолях, которые расположены вблизи так называемого ствола головного мозга, в основании черепа. Я поясню, это то место, где из головного мозга выходит огромное количество очень важных черепных нервов. И повреждение этих нервов, оно ведет к различным нежелательным последствиям после операции, в том числе пожизненным.
Поэтому работа в этой области является фактически такой ювелирной хирургической техникой, даже сверх ювелирной. Расскажите, пожалуйста, про опухоли основания черепа. В чем сложность лечения этих пациентов и какие существуют методы лечения данного заболевания.
Сергей Спектор: Сложность опухоли основания черепа заключается в том, что они находятся в очень труднодоступной и чувствительной зоне, между мозгом и основанием черепа, потому что из мозга нервы выходят из ствола мозга, нервы выходят к глазам, к лицу, к ушам. Тут же проходит ствол-мозг, который дает команды всему телу.
Павел Резницкий: Скажите, для большинства людей опухоль головного мозга – это действительно очень такая катастрофическая ситуация, одно из, наверное, самых страшных заболеваний, которое может произойти. И я даже не говорю о трепанации черепа. Трепанация черепа – это второй этап катастрофы, то есть поясню, когда, скажем так, простыми словами, высверливается отверстие в костях черепа для того, чтобы получить доступ к тканям головного мозга, увидеть опухоль и сделать операцию.
Но, профессор, расскажите, за последние десятилетия как-то изменились хирургические подходы? Возможно, появились какие-то новые технологии, минимальные инвазивные технологии, с помощью которых вы можете оперировать опухоль, допустим, или с помощью эндоскопических технологий, тем самым уменьшая разрезы?
Сергей Спектор: Я в нейрохирургии сорок лет, и конечно каждые десять лет у нас есть качественный скачок в нейрохирургии. Частично из-за лучшего понимания болезней, частично из-за новых технологий, и частично из-за изменения глобального концепта, что мы собственно ждем от операции.
Я помню, 40 лет назад, если больной выходил после нейрохирургической операции без паралича, это был праздник и чудо. На сегодняшний день стандарты очень сильно поменялись, особенно, если мы говорим о доброкачественных опухолях, даже если эти опухоли очень сложной локализации.
На самом деле из множественных примеров, которые видели, фотографии большущих белых опухолей, большинство этих пациентов на самом деле вернулись к нормальному образу жизни, потому что, если ты делаешь операцию деликатно и без повреждения, могут быть какие-то непосредственно после операции ухудшения невралгические. Но мозг умеет восстанавливаться. И обычно после какого-то восстановительного периода пациент может вернуться к тому же самому, чем он занимался и до операции.
А в отношении трепанации, сама по себе трепанация черепа, открытие черепа, она не страшна, главное – мы поднимаем кость, мы закрываем кость, больной спит, он ничего не чувствует, голова после операции остается круглая, волосы вырастают, никто ничего не видит. Важно то, что делается с мозгом.
В отношении мозга, у нас появились за последние десятилетия такие важные технические добавки, как нейронавигация, которая, как GPS, помогает ориентироваться, делать, очень точно планировать разрезы, краниотомии, подходы, как подобраться к опухоли, чтобы при этом минимально травмировался мозг. У нас появились очень хорошие инструменты, такие, как, допустим, CUSO, Сavitron Ultrasonic surgical aspirator, с очень тонким кончиком, он позволяет, надо пояснить, что в основном эти опухоли недостаточно плотные, они иногда бывают хрящевой консистенции.
И вместо того, чтобы их хватать и большими кусками выдергивать, повреждая мозг, мы просто ее дробим на месте на маленькие кусочки, и потом их отдельно деликатно отделяем от окружающих нервов и сосудов и потихонечку убираем. Кроме того, на части операций, у нас появилась возможность оперировать больного, когда он не спит, то есть мы его усыпляем на индукции в начале операции, чтобы он не чувствовал, как ему вскрывают голову. А мозг сам по себе, он лишен чувствительности.
Когда больной просыпается, мы его будим в середине операции, уже с открытым мозгом, это нам дает возможность сохранять его речевые функции, какие моторные функции. Эта технология как раз используется для первично мозговых опухолей, а не для опухолей основания черепа. Дополнительно очень сильно вошел в повседневную практику нейрофизиологический мониторинг.
Что такое нейрофизиологический мониторинг? На операции присутствует нейрофизиолог. Больному ставятся, всякие разные балансируются иголки, индикаторы, стимуляторы. То есть идея – прозванивать всю нервную систему от макушки до конечных нервов в руках и в ногах специальными нейрофизиологическими импульсами, и смотреть, что эти проводники и эти центры не повреждаются во время операции, в то время, как больной спит.
Безусловно, есть огромное улучшение в технике оптики, то есть в основном вся нейрохирургия на сегодняшний день – это микрохирургия, то есть все операции на сегодняшний день делаются под микроскопом, и конечно качество микроскопа, оно очень существенно. И относительно новая технология – это так называемые эндоскопические операции, которые делаются через нос.
Павел Резницкий: Скажите, пожалуйста, такая процедура, как гамма нож, не могли бы вы рассказать про этот вид лечения, гамма нож? Что это такое и для каких конкретно пациентов эта процедура допустима?
Сергей Спектор: Гамма нож – прежде всего это форма облучения. Почему его прозвали «ножом»? Просто чисто эмоционально психологически, потому что тогда, когда направляется точно фокусированный луч на точное конкретно место, где сидит, допустим, опухоль, которую необходимо дезактивировать, то по силе своего воздействия оно как бы адекватно ножу хирурга, и, как нож хирурга, он может причинить пользу и вред, так же и гамма нож, он может причинить пользу и может причинить вред, если дашь неправильную дозу или если немножко промахнешься.
На самом деле, гамма нож – это частная форма, так называемой радио хирургии. И почему это опять же называется радио хирургия? На самом деле с кровопролитием этот никак не связано, во время радио хирургических процедур не надо даже ставить, делать инфузию. На сегодняшний день есть несколько вариантов радио хирургии, и гамма нож – это частность, потому что есть еще так называемый «Cyber Knife», есть линейный акселератор и есть лечение протоновым пучком.
В принципе, наверное, проще всего понять, наверное, если это объяснить, что это подобно готовке пищи. То есть можно приготовить пищу на открытом огне, на газу, в микроволновой печи, на сковородке. Что важно прежде всего? Важна температура и время, и конечно количество пищи. Теперь если у нас есть вот такая вот опухоль в голове, то на нее, чтобы приготовить, как большую картошку, на нее надо дать соответствующее время и энергию. И мозг, который находится вокруг этой опухоли, он будет не в состоянии перенести эту нагрузку, он получит больше вреда. До
Поэтому для того, чтобы лучевая терапия, а сегодня все варианты, гамма нож, линейный акселератор, Cyber Knife, их называют просто «фокусированная радио хирургия», для всех этих вариантов есть два важных определения. Это размер опухоли и ее месторасположение. Потому что в принципе граница проходит где-то на уровне двух сантиметров. Опухоли, которые больше двух сантиметров, они слишком большие, и они потребуют слишком много лучевой энергии, которая может принести вред окружающим структурам мозга.
А локализация, есть опухоли, которые находятся в менее чувствительных частях мозга, и там можно пойти даже на более крупную опухоль, не боясь, что лучевая доза, которую получит опухоль, принесет вред мозгу. И есть зоны мозга, которые очень чувствительные. Допустим, опухоли, которые сидят на зрительных нервах, потому что зрительный нерв, он чрезвычайно чувствителен к лучевой терапии, лучевая терапия может разрушить зрительный нерв.
Поэтому в этих областях большие опухоли, даже двухсантиметровые опухоли, лечить фокусной радиотерапией нежелательно, и мы предпочтение отдаем операции, и если есть необходимость, то в этих зонах лучевая терапия дается в виде фракционирования. Она тоже фокусно направленная, но она даётся в меньших дозах, 20-30 порций, чтобы принести достаточно облучения в опухоль, чтобы она разрушилась, но при этом не повредить, скажем, зрительные нервы.
Еще один момент, который не все пациенты понимают. Опухоль после гамма ножа, или линейного акселератора, или лучевой терапии не исчезает. Все, что мы ждем, что опухоль перестанет расти. Опухоль может исчезнуть только методом операции. На самом деле, добавка гамма ножа или фокусной лучевой терапии на сегодняшний день в нейрохирургии – это очень существенный прогресс вперед в том числе и в тех операциях, которые я делаю, потому что, если, скажем до эры радио хирургии, ты оперируешь очень большую опухоль, находящуюся в очень важном месте, задействующую важные нервы и ствол мозга, у тебя нет выхода, ты должен брать всю опухоль.
На сегодняшний день у тебя есть еще вторая резервная строка лечения, это точечная радио хирургия. Поэтому весь концепт, парадигма, задача нашего лечения, она очень сильно поменялась. На сегодняшний день благодаря наличию, возможности добавки радио хирургии, концепция «удали, сколько можешь» с минимальными рисками, самую маленькую часть опухоли, которая самая рискованная и сидит на каком-нибудь очень важном нерве, скажем, лицевой нерв, который ты не хочешь повредить на операции, ты можешь добавить после этого на этот остаток опухоли точечную радио хирургию.
Поэтому у меня есть на сегодняшний день, я следую этой философии, очень много больных, у которых я удалил, скажем, 90-95% опухоли, есть маленький остаток. Маленький остаток доброкачественной опухли не всегда растет. И мы за ним наблюдаем. И если мы видим, что этот остаток начинает расти, пока он маленький, мы его облучаем радио хирургией. И эта схема работает очень хорошо. То есть на сегодняшний день, если, скажем, 30 лет назад главная идея нейрохирургии заключалась: берешь больного с опухолью – убери все любой ценой, то на сегодняшний день, главный концепт нейрохирургии: ты берешь на операцию больного с большой опухолью – удали максимум, сколько сможешь, можешь оставить остаток, который может подойти для лечения радио хирургией, и сохрани максимально функции пациента, сохранить его качество жизни.
Павел Резницкий: А в каких-то случаях гамма нож может быть использован до операции, или это всегда именно такая последовательность, которую вы вот сейчас рассказали, что сначала вы удаляете опухоль, и лишь потом на остатки опухоли вы воздействуете гамма ножом?
Сергей Спектор: Если опухоль изначально маленькая, то конечно можно отдать предпочтение лечению гамма ножом. Но я уже сказал, это зависит от положения опухоли, потому что, скажем, у зрительного нерва предпочтения к хирургическому удалению, а не гамма ножом. Кроме того, есть другие ограничения. Мы очень не любим облучать детей, потому что лучевая терапия, проведенная в детстве, через пару десятков лет может вызвать дополнительные новые опухоли в мозге.
В общем, как в любой высокой плановой хирургии, тем более онкологической, всегда индивидуальный подход к пациенту.
Сергей Спектор: Безусловно.
Павел Резницкий: Скажите, профессор Спектор, какие этапы пациент проходит от момента знакомства с вами, знакомства вас с его историей болезни, до операции, то есть какие диагностические этапы должен пройти пациент, и проходит ли он у вас в клинике эти этапы, или он может прийти уже с какими-то готовыми результатами обследований?
Сергей Спектор: Вы знаете, я в основном вижу пациентов уже с диагнозами. Потому что, как начинается процесс диагностики? У человека болит голова, или он замечает снижение слуха в одном уже, или что-то у него не так против глаза. И он обращается к ухо-горло-носу, неврологу, другому врачу. Конечно кто-то из них направляет на компьютерную томографию. Там есть какая-то находка. После этого добавляют МРТ, чтобы понять лучше, что это за находка. И когда ясно, что здесь нужен нейрохирург, пациент направляется к нейрохирургу. Поэтому в основном, я получаю пациентов, это касается и израильтян, и приезжих пациентов, я их получаю уже с диагнозами.
Павел Резницкий: Расскажите, пожалуйста, про ту клинику, в которой вы работаете и отделение, которое вы возглавляете в этой клинике, пожалуйста.
Сергей Спектор: «Асута», медицинский центр в Тель-Авиве – чисто хирургически ориентированная больница с очень сильным хирургическим блоком, интенсивной терапией. Там есть возможность для ведения таких больных, необходимые консультанты, интенсивная терапия, физиотераписты, отделение лучевой терапии, лаборатория их. Больница, как больница. Большая, современная, сильная больница, очень эффективная.
Павел Резницкий: То есть насколько мы понимаем, лечение нейрохирургического пациента, в частности с доброкачественной или злокачественной опухолью, - это очень многоэтапный комплексный процесс, который не заключается только в выполнении ультраювелирной хорошей операции, но также еще включает в себя, видимо, сложный период реабилитации, или период реабилитации на сегодняшний день не такой сложный, как кажется? И период наблюдения за пациентом. Вот как у вас происходит наблюдение за пациентами уже после операции, как часто вы с ними встречаетесь после операции, делаете какие-то промежуточные обследования?
Сергей Спектор: График, он достаточно простой. Тот вид операции, который я делаю, это операции, большинство операций основания черепа, средняя продолжительность операции – 8 часов. Брутто времени – 9-10 часов. Поле этого – 1-2 ночи интенсивной терапии. И после этого в основном 5-6 дней госпитализации достаточно. Если пациент выходит из операции с какими-то минимальными расстройствами, у него есть блейдинг зрения, или он немножко неустойчив, или что-то где-то немеет в лице. Такие вещи, в основном они проходят со временем, и они не требуют специальной реабилитации.
Госпитализация в среднем занимает порядка 8 дней. Обычные обходы. На завтра-послезавтра мы стараемся с физиотерапистами ставить пациентов на ноги, расхаживать их. А дальше, после операционный, что очень важно, послеоперационное наблюдение. Это наблюдение, оно на самом деле не очень сложное. Какой у нас обычно протокол? Мы снимаем швы через десять дней – две недели после операции. Первый послеоперационный МРТ мы делаем только месяца через три-четыре после операции, потому что надо, чтобы все местные изменения, связанные с травмой операции, сошли на нет, и чтобы нам увидеть истинную картину.
После этого пациенты остаются под наблюдением МРТ. Обычно сначала раз в год. Видя, что опухоль не возвращается и удалена. Потом, если мы в течение двух-трех лет видим, что все нормально, то мы удлиняем интервалы между этими обследованиями. Естественно каждый МРТ, он связан и с визитом к врачу. У меня есть очень много пациентов, за которыми я наблюдаю уже 15-20 лет. Потом удлиняем некоторые интервалы до 10 лет, МРТ до МРТ.
Почему я рекомендую делать, продолжать наблюдение пожизненно? Потому что, во-первых, всегда есть риск, что опухоль может начаться, на каком-то этапе возвращаться. И если это имеет место быть, мы должны это диагностировать рано и сделать точечную радио хирургию на эту опухоль. Кроме того, относительно специфических менингиом, мы научились, узнали, что, если пациент, особенно в молодом возрасте, 30-40 лет, вырастил в голове менингиому, и даже если мы ее удалили, есть вероятность 15-20%, что на продолжении своей жизни он может вырастить еще менингиому другую.
И наша задача диагностировать это рано, чтобы не доходить до операции, а облучить это, пролечить точечной радио хирургией. Еще один очень важный момент. То, что я сказал, это было касательно больных с доброкачественными опухолями. Больные со злокачественными опухолями, там ситуация совершенно другая. Там входит в картину еще врач, специалист, по специальности который называется «нейроонколог». Это невролог, область специализации которого – лечение злокачественных опухолей мозга. И философия лечения доброкачественных опухолей, особенно опухолей основания черепа, и злокачественных опухолей мозга, она абсолютно различна, это разные сферы.
Павел Резницкий: В окончании нашего интервью, я бы хотел у вас спросить, профессор Спектор, рассказать о нескольких, одном-двух, ваших таких, самых запоминающихся, воодушевляющих клинических примеров из вашей практики.
Сергей Спектор: На самом деле мне очень сложно выбрать один-два примера, потому что у меня их очень много. Я не являюсь педиатрическим нейрохирургом, но тогда, когда у ребенка выявляется опухоль основания черепа, эти дети в итоге попадают ко мне. И я должен сказать, что парадоксальным способом, детей оперировать легче, чем взрослых. У них более нежные ткани, меньше, тоньше кости. Дети более выносливые, дети лучше восстанавливаются, дети меньше жалуются, и дети настроены парадоксальным образом более позитивно. Дети не хотят болеть, дети хотят выздороветь, в отличие от некоторых взрослых.
И я просто хочу привести пример. Как-то много лет назад мне довелось оперировать 12-тилетнюю девочку с такой здоровенной, гигантской опухолью. Операция была очень сложная, до опухоли можно было добраться только через очень небольшое отверстие, чтобы не навредить. Эта опухоль очень сильно кровила. И операция заняла 15 часов. И за эту операцию девочка получила 17 порций крови. Я не мог остановить эту операцию, пока я не остановлю кровотечение, а остановить кровотечение смог только после того, когда я удалил всю-всю-всю опухоль.
И в итоге естественно после этого был какой-то процесс восстановления у нее, она пошла в детскую реабилитационную клинику. Но она вышла из параличей, и в итоге вернулась в школу, и выглядит, как абсолютно нормальный ребенок, продолжающий свою жизнь, развивающийся, учащийся, со своими планами и без опухоли.
Другой необычный пример. Молодая женщина была выявлена с такой большой опухолью основания черепа, который очень сильно сдавил головной мозг, и она была в середине беременности. И ей вообще сказали, срочно надо прерывать беременность. Она не захотела этого делать, предпочла оперироваться с ребеночком в животе, и это было много-много лет назад. И вот опухоль полностью удалена. Так вот мы выглядели все вместе порядка 20 лет назад. Вот это ребеночек, которого мы сохранили и мама, которую мы сохранили, и какая из нее выросла чудесная и красивая девочка.
Павел Резницкий: Спасибо. Совершенно такие очень позитивные, поразительные конечно истории, которые лишний раз подчеркивают ваш уровень профессионализма, особенно вот этот первый случай, такая сложная действительно опухоль, и такая длительная операция, и такой действительно позитивный положительный результат.
Сергей Спектор: Когда человек узнал, что у него в голове, у него рухнул мир. Кажется, у меня недавно случай в клинике. Год назад я оперировал женщину с невероятно сложной опухолью. То есть, до операции у нас состоялась встреча, когда я объяснил сложность операции, потенциальных рисков. Мы находимся тоже в достаточно сложной ситуации. С одной стороны, нам необходим, чтобы пациент понял, что его ждет и был готов к возможным осложнениям.
При этом, наша задача – избежать эти осложнения. Но с другой стороны, мы обязаны объяснить пациентам о рисках осложнений. И некоторым кажется, если ты объясняешь о рисках осложнений, это обязательно произойдёт. Короче говоря, после того, как мы с ней поговорили о сложностях операции, и это была операция основания черепа, основания мозга, увлекающая ствол мозга, глотательные нервы, все. Она сказала, что она ушла подумать, и потом она приходит ко мне с просьбой дать ей направление в Швейцарию.
Я спрашиваю, почему направление в Швейцарию. Она говорит: «Я решила сделать эвтаназию». Вы знаете, что такое эвтаназия, да? Они требуют направление от нейрохирурга, что нейрохирург поддерживает решение об эвтаназии. Но было неловко рассмеяться в этой ситуации. Я ее отговорил от этой затеи. Прошли успешно операцию, после этого она вернулась на работу, разъезжает по миру, читает лекции, как будто ничего не произошло.
Если стандартно на сегодняшний день, в нейрохирургии поменялись. Есть объективные возможности для изменения этих стандартов, я уже сказал раньше, это и лучшая техника, и лучшее понимание болезни, и концепт сочетания хирургического удаления большей части опухоли и добавки гамма ножа на меньшую более опасную часть опухоли.
Поэтому есть такая смешная картинка, которую люблю, это называется «эволюция в нейрохирургии». Если 40 лет назад пациент мечтал только выжить, пережить эту операцию, а потом чуть позже с развитием хирургии, мечта была хотя бы не остаться парализованным. Потом следующий этап повышения – не потерять свою личность, остаться рассудочным, обычным таким человеком, каким тебя знали и каким ты сам себя знаешь.
Следующий этап, уже более современный, на этом этапе еще не придавали значение краниальным мерам. Ну вышел глухой на одно ухо, или слепой на один глаз, или с кривым лицом. С этим можно жить. А на сегодняшний день мы на этом уровне требований. То есть вот наше стремление, и пациента, и хирурга. Особенно это касается доброкачественных опухолей. После операции иметь нормальную внешность и нормальное качество жизни.
Поэтому на сегодняшний день у нас поддержание качества жизни – главная цель наших операций, чтобы после этого можно было продолжать заниматься серфингом, кататься на велосипеде, заниматься борьбой, работой. Это все мои пациенты. И это возможно на самом деле.
Павел Резницкий: Вот на таком, мне кажется, позитивной очень ноте мы будем заканчивать наше интервью. Я еще раз вас очень благодарю за уделенное время, наше интервью профессора Спектора. Мне кажется, оно станет очень полезным для многих пациентов, которым вы своим рассказом подарите надежду. И будем надеяться, что у них будет возможность попасть в ваши профессиональные руки. Спасибо большое за интервью.
Связаться с профессором Сергеем Спектром можно по e-mail: info@sapirmedical.com
