Мы продолжаем наш специальный проект, когда русскоговорящие врачи берут интервью у ведущих израильских специалистов. Цель данного проекта рассказать пациентам об израильской медицине, подходам к лечению заболеваний. Первое интервью было с топовым израильским профессором Сергеем Спектором. Сейчас хотим вам представить интервью ведущего онкохирурга, уникального специалиста профессора Авирама Ниссана. Интервью берет хирург-онколог, автор Youtube-канала «Хирург-репатриант» Павел Резницкий.
0.26-0.48 (Тайм-коды к видео)
Павел Резницкий.
Я хотел бы представить профессора Ниссана. Профессор Авирам Ниссан является ведущим специалистом в области хирургической онкологии в Израиле и во всем мире, он является заведующим отделением общей хирургии и онкологии в Медицинском центре Шиба в Тель-Авиве и специализируется на хирургии HIPEC 0,26-0,48.
Хирургия HIPEC является очень сложным видом онкологической хирургии, которая включает радикальное удаление опухоли брюшной полости или метастазов брюшной полости и использование химиотерапевтического раствора, который мы вводим в брюшную полость для уничтожения остаточных раковых клеток.
Итак, профессор Ниссан, для людей без медицинского образования эти термины «рак», «рак органов брюшной полости», «метастазы», так называемый карциноматоз, это страшная вещь, ужасающая ситуация, потому что они даже не понимают, что с этим делать и возможно ли это лечить. Но мы знаем, что в последние годы эта парадигма утратила свою актуальность, в первую очередь благодаря методу HIPEC. Расскажите, пожалуйста, свое мнение об этой ситуации на сегодняшний день: какие виды рака чаще всего осложняются канцероматозом и какова современная эпидемиология этой онкологической ситуации, пожалуйста.
02.10 – 02.56 Профессор Авирам Ниссан.
Спасибо за вопрос. Итак, начну со смены парадигмы лечения рака брюшины как первичного, так и метастатического, произошедшего около 20 лет назад. До этого этим занимались в основном первопроходцы и очень немногие хирурги во всем мире, но парадигма изменилась от нигилистического подхода НЕТ лечения НЕТ излечения к понимаю канцероматоза как заболевания или группы заболеваний с потенциально излечимыми исходами не у всех пациентов, но у значительной части пациентов. 02.10-02.56
Итак, если посмотреть на ситуацию в мире, первичный рак брюшины встречается очень редко, и чаще всего речь идет о мезотелиоме. И второй — первичная перитонеальная карцинома, которая очень похожа на рак яичников с некоторыми отличиями. Но все таки чаще всего онкологическое поражение брюшины является вторичным, то есть когда опухоль находится в каком-то другом органе брюшной полости 02.57-03.31
Начнем с рака толстой кишки. Рак толстой кишки является распространенным заболеванием, 1,5 миллиона человек ежегодно заболевают этим заболеванием, и примерно у 7-15% пациентов, зависит от того, в какой стране и какой тип рака толстой кишки, будут развиваться метастазы в брюшину, не в печень, не в легкие, а именно в брюшину. В среднем это 150 000 пациентов по всему миру каждый год. Это огромное число. 03.32-04.20
Второй – рак желудка. Также во всем мире это очень распространенное заболевание, которым ежегодно заболевает около 1 миллиона человек, и примерно у 40% из них развиваются метастазы в брюшину, в брюшную полость. Это также огромное количество пациентов. 24.04-04.46
Если мы посмотрим на рак яичников, у большинства пациентов диагностируют поздние стадии, которые мы называем стадиями IIIB и C, когда рак поражает брюшину, а это означает, что им требуется нечто большее, чем простая операция. 04.47-05.05
Так что в целом нам нужно лечить около полумиллиона человек в год с канцероматозом брюшной полости, это огромное количество. Очевидно, что не все пациенты подходят для хирургического вмешательства или радикальной терапии, но они должны быть обследованы и им должны быть предложены наилучшие варианты лечения из существующих 05.06-05.38
05.39-05.47 Павел Резницкий.
Не могли бы вы сказать нам, это настоящая катастрофа в наше время или мы можем контролировать ситуацию? Например, с помощью HIPEC? 05.39-05.47
05.48 – 06.54 Профессор Авирам Ниссан.
Во-первых, большинству пациентов потребуется какая-либо системная терапия, либо химиотерапия, либо биологические агенты для контроля заболевания. Затем, после первоначального лечения, мы перейдем к хирургическому вмешательству. Как правило, мы оцениваем каждого пациента с помощью лучевых методов диагностики - КТ-ПЭТ или МРТ. Если мы считаем, что распространенность опухоли слишком велика, мы продолжим химиотерапию. Если ситуация операбельна, мы можем пойти на операцию. При любом пограничном состоянии мы делаем лапароскопию, когда в брюшную полость вводят видеокамеру, и мы смотрим изнутри, что реально происходит. Когда мы делаем лапароскопию, мы можем добавить химиотерапию с помощью процедуры, называемой PIPAC – спрей-химиотерапия с очень хорошим эффектом, который обычно уменьшает объем метастазов в брюшной полости. 05.48-06.54
Теперь, взглянем на пациентов, которым показана операция. Очевидно, что мы готовимся к операции, которая в настоящее время безопасна и объем вмешательства зависит от типа заболевания. Если говорить о раке толстой кишки, то мы можем вылечить около 1/3 больных. Если говорить о раке яичников – такая же пропорция. Другие виды рака – меньше. В некоторых случаях рака аппендикса мы можем добиться около 80% излечения, что означает, что эти пациенты могут жить без рака в течение многих лет. 06.55-07.43
Очевидно, что это одно из главных улучшений нашей работы, но мы стараемся улучшать дальше. Мы должны понимать, что даже если мы не добьемся излечения у многих пациентов, мы получим длительный безрецидивный период — некоторые пациенты могут прожить 3-4 года без болезни, без химиотерапии, прежде чем у них возникнет рецидив (08.11), возможно это не полный успех, но определенный успех. Итак, в конце концов, мы меняем то, как мы думаем. Мы меняем парадигму с нигилистического подхода, снова мы даем вам химиотерапию, и высок риск летального исхода, на другую - мы пытаемся спасти вас, не уверен, что мы добьемся полного успеха, но мы предлагаем вам очень хороший шанс либо для излечения, либо увеличения продолжительности жизни 07.44-08.40
08.42-08.53 Павел Резницкий.
Возвращаясь к процедуре HIPEC. Объясните, пожалуйста, почему это так сложно и что это такое простыми словами? 08.42-08.53
08.54 – 09.37 Профессор Авирам Ниссан
Во-первых, по всему миру действует более 1 тыс. центров, выполняющих HIPEC. Очевидно, что не все из них очень активны. Я думаю, что в мире около 100 центров с большими объемами операций, а это значит, что они проводят более 1 процедуры в неделю, включая наш центр. Пациенты могут найти контакты таких центров, мы также встречаем пациентов со всего мира, обследуем их и назначаем операцию. 08.54-09.37
Почему это так сложно? В первую очередь важно понимать, что это очень сложная хирургическая процедура. Прежде чем мы проведем химиотерапию, сначала нам требуется от 4 до 5 часов, чтобы удалить все метастазы из брюшной полости. Как правило, это частичное удаление (резекция) некоторых органов. Наша вторая цель — не просто удалить или не удалить только то, что мы видим на поверхности, но мы также заходим в какие-то скрытые места живота и таза, места, которые мы обычно не видим во время обычной операции, и проверяем на наличие метастазов. Мы должны быть на 100% уверены, что ни один опухолевый очаг не остался в животе. Это требует времени и опыта. Нужно быть специалистом по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, работать с желудком, селезенкой, поджелудочной железой, нужно быть специалистом по печени, чтобы мобилизовать печень, нужно быть специалистом по хирургии кишечника, резецировать части тонкой или толстой кишки и нужно быть специалистом в области малого таза, чтобы хорошо выделять органы малого таза. Таким образом, в настоящее время, даже после полного обучения хирургов, очень трудно найти людей, которые могут безопасно и эффективно оперировать любую часть брюшной полости или таза. Вот почему нужно время, чтобы обучить людей. 09.38-11.14
Когда мы говорим о кривой обучения, очевидно, что это кривая обучения учреждения, команды, а не одного человека. Итак, для любого нового учреждения необходимо время для обучения всего персонала, начиная с среднего медперсонала, врачей, анестезиологов, операционной, послеоперационной палаты, реанимации, фармакологов, патологанатомов. Все должны быть онлайн и знакомы с процедурой, ее осложнениями, конечно. Если вы создали свою команду и обучили их, то и этого недостаточно. Она (процедура HIPEC) должна быть повторяющейся: требуется от 2 до 3 лет, в среднем от 40 до 50 процедур в год, чтобы сделать учреждение действительно активным, когда можно увидеть эффективность и безопасность при соблюдении самых высоких стандартов 09.38- 12.10
Мы не готовим молодых хирургов, мы берем хирургов, которые уже состоялись, они прошли обучение по общей хирургии и хирургической онкологии. А потом можно обучить хирурга и научить его оперировать канцероматоз, делать перитонеумэктомию (удаление брюшины с метастазами), другие процедуры и в конце добавить HIPEC.
Итак, после того, как мы удалили все метастазы из брюшной полости, это серьезная операция, мы зашиваем брюшную полость, вставляем трубки и делаем HIPEC в течение полутора часов. Когда мы проводим химиотерапию или, скажем, оперируем пациента, мы проникаем в организм человека, мы сталкиваемся с работой двух очень важных систем: во-первых, это заживление ран (раны, которые мы причиняем, внутренне и внешне должны нормально заживать), во-вторых, это иммунная система, которая будет предотвращать развитие инфекции. Итак, когда мы проводим химиотерапию, мы снижаем мощность обеих этих систем. Таким образом, у пациентов с большей вероятностью будут раневые инфекции и другие осложнения в зоне операции. Мы должны знать, как справиться с этим и предотвратить эти осложнения. Очень трудно. 12.11-13.45
13.48 – 14.14 Павел Резницкий.
Вы сказали, что крайне важно не только работа самого оперирующего хирурга, но и целой команды, чтобы в медицинском центре проводилось много таких операций, был большой опыт. Расскажите пожалуйста нам о клинике и отделении, где вы работаете?
14.15 -15.14 Профессор Авирам Ниссан
Я работаю в двух больницах, обе имеют большой опыт. Одной из них является Медицинский центр Шиба, крупнейшая больница в Израиле. Мы занимаемся этими пациентами уже много лет, и у каждого в команде есть знания и опыт работы с такими пациентами, а другой больницей является частная больница Ассута. Мы обучили всю команду, я имею в виду, что я прихожу со своей командой, но отделение интенсивной терапии, медперсонал и операционный персонал, фармакологи, все с нами онлайн. Таким образом, мы успешно проводим там лечение с тем же уровнем эффективности и безопасности, что и здесь, в Шибе. Оба центра отлично действуют, и мы делаем эти операции успешно. 14.15-15.14
Павел Резницкий.
Профессор, у вас богатый опыт и расскажите, пожалуйста, о ваших самых сложных и интересных клинических случаях, которые вы лечили.
15.32 – 16.13 Профессор Авирам Ниссан
Очевидно, самые сложные случаи — это те, которые встречаются с рецидивами, и мы решаем оперировать этих пациентов снова, делать вторую HIPEC или даже третью HIPEC. У нас довольно много пациентов, более 50, которых мы очень успешно лечили на протяжении многих лет. Еще одна сложная популяция — наши пациенты с метастазами как в печень, так и в брюшину, мы провели лечение около 70 пациентов с обоими видами метастазирования, что требует разных навыков и разных терапевтических подходов.
И самым интересным и радостным занятием я считаю сохранение фертильности – способности иметь детей. Итак, за эти годы у нас 6 детей, родившихся у молодых людей после циторедуктивной хирургии и HIPEC. И это не так уж и тривиально, потому что мы продолжаем заниматься сохранением фертильности либо за счет забора ткани яичников, либо за счет методов искусственного оплодотворения. Пока что старшему ребенку сейчас 14 лет, это удивительно, младший родился всего 3 недели назад. Так что в целом, на мой взгляд, это удивительно лечить молодых пациентов, я сейчас говорю о женщинах, но мы и у мужчин сохраняем фертильность, и эти молодые пациенты выздоравливают от рака, у них рождаются дети, на мой взгляд, это наибольшая удача.
Павел Резницкий.
17.30 - Согласен, этот пример - шедевр вашей работы. Я надеюсь, что это интервью будет чрезвычайно полезным для наших пациентов и подарит им надежду, и, конечно же, они смогут попасть в ваши надежные руки, профессор и к вашей команде, отличной команде и вашей клинике. Итак, большое спасибо за это интервью.
Связаться с профессором Авирамом Ниссаном можно по e-mail: info@sapirmedical.com
