Второе врачебное мнение – это когда пациент, который проходит обследование и лечение у одного врача, обращается за консультацией к другому доктору. На Западе и в Израиле это уже давно привычная практика, а вот многие российские пациенты не слышали о такой услуге или знают о ней, но относятся с недоверием. Мы подробно поговорили о втором врачебном мнении с экспертами из Израиля и России:
Марк Каценельсон – Генеральный директор Sapir medical clinic (Израиль)
Ирина Живелюк – Онколог-химиотерапевт, специалист в лечении рака молочной железы (Израиль)
Юрий Гольдес – Гастроинтестинальный хирург, зав отделением хирургии ЖКТ (Израиль)
Елена Звеняцковская – Врач-психотерапевт, кандидат мед наук (Израиль, Россия)
Михаил Генин – сооснователь и руководитель сервиса «Найди своего доктора» (Россия)
Что такое второе врачебное мнение, и для чего нужна эта услуга пациентам?
Онколог-химиотерапевт Ирина Живелюк: Второе врачебное мнение – ситуация, когда пациент или, реже, его родственники обращаются к другому специалисту в той же области после того, как уже получен план лечения от лечащего врача. Это делают, чтобы узнать, есть ли другие опции. Как правило, все врачи руководствуются современными международными рекомендациями, поэтому, получая второе врачебное мнение, человек обычно хочет узнать, существуют ли новые, нестандартные методики борьбы с заболеванием в его случае. В Израиле такая практика очень распространена. Тут редкие пациенты не получают второго врачебного мнения.
Обычно пациент получает от первого лечащего врача основной объем информации, потом читает о своем заболевании в интернете, видит, что информации очень много. У него в голове возникает «каша», и он ищет еще одного специалиста, чтобы прояснить картину. И это абсолютно нормально. Узнав о своем онкологическом диагнозе, многие люди поначалу впадают в панику, они дезориентированы и плохо усваивают информацию. В Израиле прием врача-онколога в среднем длится один час. И многие доктора просят пациентов принести с собой блокнот, записывать важную информацию. Во врачебной среде у нас второе мнение тоже очень приветствуется.
Зачастую во время консультации другой врач говорит пациенту то же, что и первый, но другими словами. Это немного дезориентирует, но всё равно мы приветствуем такую практику. Ведь второе врачебное мнение дает пациенту возможность лучше понять свое заболевание, что с ним происходит и что нужно делать. В то же время, тут работает правило «одна голова хорошо, а две лучше». Один врач может упустить некоторые нюансы, а другой обратит на них внимание. Даже лучшие не могут знать всего.
Марк Каценельсон (генеральный директор Sapir medical clinic): Второе врачебное мнение нужно для того, чтобы пациенту могли разъяснить все сложности диагноза и помочь найти оптимальные решения в лечении заболевания. Обычно это больные с метастатическим раком, с осложнениями. Встречаются ситуации, когда и сам врач предлагает разные альтернативы лечения, сомневается в выборе тактики. Для этого мы и рекомендуем пациентам получать второе врачебное мнение и, в редких случаях, третье.
Насколько хорошо российские пациенты информированы об услуге второго врачебного мнения, и насколько эта услуга востребована в России? Как к ней относятся врачи?
Михаил Генин (руководитель сервиса Найди своего доктора): Сейчас в нашей стране эта услуга активно продвигается, и в том числе ее продвигает наш сервис «Найди своего доктора». В частности, у нас есть благотворительный медицинский консьерж, который помогает бесплатно получить второе врачебное мнение. Конечно же, мы большие сторонники того, чтобы эта услуга была представлена широко.
В Москве ситуация с тяжелыми заболеваниями, например, когда речь идет об онкологии, травматологии, в среднем лучше. Люди знают, что такая услуга есть, ищут, где можно получить второе мнение – как бесплатно, так и за деньги. Иногда пациенты предпочитают платное лечение бесплатному.
В регионах эта услуга еще более востребована, особенно на фоне плохого качества медицинской помощи и низкого уровня знания врачей. Но при этом пациенты зачастую даже не представляют, что можно проконсультироваться с каким-то другим доктором. У многих больных из регионов есть психологический стопор. Они считают, что переспросить – значит выказать недоверие лечащему врачу. Эти люди намного охотнее верят районному онкологу, с которым встречались лично, а не профессору из московского НИИ.
Врачи тоже относятся к услуге второго врачебного мнения по-разному. Доктора из хороших клиник в Москве и Санкт-Петербурге воспринимают такую практику совершенно спокойно. Многие сами советуют пациентам получить второе мнение, никакой ревности нет. Врачи же старшего возраста и многие специалисты из регионов зачастую относятся ко второму мнению очень ревностно, вне зависимости от того, где пациент его получает. Кто-то относится негативно ко второму мнению из Москвы и Санкт-Петербурга, кто-то не доверяет зарубежным коллегам. С этим очень сложно бороться..
Еще одна проблема в том, что в России плохо развиты консультации «врач–врач». Число отечественных врачей, готовых посоветоваться с другим специалистом, очень невелико. Это удел лишь десятков докторов, понимающих, как должна работать современная медицина.
В каких случаях нужно второе мнение? Это какие-то сложные случаи?
Ирина Живелюк: Во-первых, есть случаи, когда сам врач рекомендует посетить другого доктора. Но это бывает нечасто. Обычно перед первым визитом в клинике пациенты ищут информацию, проверяют, какие онкологи являются лучшими в той или иной сфере.
Ситуации бывают разные. Например, пациент может прийти к обычному онкологу и сказать: «Я уже был на консультации у профессора, знаю, что он лучше всех разбирается в заболевании, которое диагностировано у меня. Но я не хочу у него лечиться, потому что мне не понравилось его отношение ко мне». И в таких случаях мы беремся за лечение этого пациента, но просим предоставить записи того самого профессора. Вообще, довольно часто пациенты получают глобальный план лечения в одной клинике, а все процедуры проходят в другой. Если лечащий врач считает, что это правильно и целесообразно – никакой проблемы нет.
Я убеждена, что пациент должен лечиться у врача, с которым у него есть «химия» – взаимопонимание, доверие. Когда я направляю онкобольных к хирургу, то советую сходить к двум-трем разным специалистам и выбрать того, которому он готов доверить свою жизнь. Если человек лечится у врача, в действиях которого сомневается – это плохое решение. Даже если это отличный профессионал.
Марк Каценельсон: Самому больному зачастую сложно принять такое решение. Намного проще приходится пациентам, сотрудничающим с Sapir medical clinic. Мы идем вместе с пациентом, сами обнаруживаем дилеммы в принятии решений. Мы сообщаем пациенту и врачу, что нужно второе мнение, объясняем, почему возникла такая необходимость.
Юрий Гольдес (гастроинтестинальный хирург): Второе врачебное мнение, конечно же, важно, и особенно часто оно бывает необходимо в онкологии, хирургии. Но в современной медицине мы уже сильно шагнули вперед. Сейчас решения чаще всего принимаются на широком форуме – врачебном консилиуме. Например, у нас в таких консилиумах обычно участвует около 20 специалистов: несколько хирургов, онкологи, радиологи, патоморфологи и др. Они обсуждают, какие методы лечения нужно применять, в какой последовательности.
Конечно же, если пациент хочет получить второе мнение, мы ни в коем случае не запрещаем ему этого. Но наши консилиумы – уже сами по себе аналог второго мнения.
Пожалуй, случаи, когда действительно стоит получить второе врачебное мнение в хирургии – это если есть очень разные альтернативы. Один хирург может предложить полостную операцию, другой малоинвазивную, один предложит удалить пораженные органы полностью, а другой только частично. У каждой методики есть свои плюсы и минусы, поэтому не будет лишним проконсультироваться с разными специалистами. Все альтернативные варианты, конечно же, должны рассматриваться в рамках современных международных рекомендаций, общепринятых подходов.
Почему второе мнение особенно важно в онкологии?
Марк Каценельсон: Вообще, второе врачебное мнение – очень распространенная практика в Израиле. Уровень развития современной медицины настолько высок, что зачастую второго врачебного мнения не требуется. Но иногда сами врачи рекомендуют пациентам обратиться к еще одному специалисту. В онкологии это нужно во всех тех же случаях, что и в остальной медицине: когда есть дилеммы в выборе тактики лечения, и когда сам врач об этом открыто честно сообщает. Доктор говорит о том, что, по его мнению, подойдет для пациента лучше всего, но не утверждает этого точно.
С другой стороны, пациент может обратиться за вторым врачебным мнением по собственной инициативе, если ему что-то непонятно, если он хочет перестраховаться. Например, у меня был такой случай. Обратились родственники 70-летней женщины, у которой был диагностирован рак легкого с метастазами. И эти люди сразу попросили второе врачебное мнение онколога-пульмонолога. Они готовы были оплатить эту услугу, чтобы перестраховаться в самом начале лечения.
Как найти врача для второго мнения? Существуют ли какие-то критерии?
Ирина Живелюк: Многие люди находят себе докторов по рекомендации лечащего, семейного или другого врача, и это хорошее решение. Лучше честно сказать доктору: «Я хочу получить второе врачебное мнение, посоветуйте мне другого специалиста». Зачастую эта инициатива исходит от самого врача, например, если пациенту нужна процедура, которую он сам не делает.
Еще многие ищут специалистов через интернет, и это тоже сильно помогает. В социальных сетях есть много групп, в которых пациенты делятся своими историями, рекомендуют онкологов. Многие эти группы посвящены конкретным заболеваниям, например, раку молочной железы, злокачественным опухолям кожи. Отзывов можно найти очень много.
Марк Каценельсон: Если пациенты ищут врачей сами, то обычно они изучают информацию в интернете. Многие говорят: «Я хочу попасть на консультацию к профессору». Но не стоит ориентироваться только на один критерий. Не у всех профессоров есть клинический опыт, многие в основном занимаются преподаванием. Важно смотреть на опыт работы, в какой клинике принимает этот врач, какие у него отзывы, является ли он заведующим отделением или занимает другую важную должность, считают ли его экспертом в авторитетных международных сообществах. Поиски врача – это процесс, исследование. Не стоит получать второе мнение просто у любого доктора, лишь бы это был не лечащий врач. Нужно проявлять ответственность. Конечно, лучше всего обратиться к специалистам, которые смогут подобрать действительно хорошего онколога.
Юрий Гольдес: Я скажу так: нет предела уровню экспертизы. В первую очередь важен профессионализм доктора, уровень его знаний. За вторым мнением стоит обращаться к врачу, который считается экспертом, владеет современными данными, может всё подробно объяснить пациенту, разложить по полочкам. Более низкая стоимость консультации или просто знакомый доктор – не те критерии, на которые нужно ориентироваться.
Важно также, чтобы доктор специализировался именно на том заболевании, которое диагностировано у пациента. Например, если хирург оперирует на всех органах пищеварительной системы от пищевода до прямой кишки, то он пытается объять необъятное. Современная хирургия в онкологии требует узкой специализации.
Конечно же, в выборе врача хорошо помогает интернет. В сети можно найти информацию о любом специалисте. Очень важный момент – отзывы пациентов. Ведь в интернете в рекламных целях можно написать всё что угодно, но пациенты, которые уже прошли лечение, не станут приукрашивать. Важно помнить о языковом барьере. Лечащий врач должен разговаривать на языке, которым владеет пациент. Это поможет лучше понимать доктора не только на словах, но и на уровне мимики, жестов. Общение через переводчика – это уже немного не то.
Михаил Генин: Можно обратиться в специализированный сервис, где помогут профессионалы. Например, мы помогаем пациентам находить врачей бесплатно. У нас нет коммерческой заинтересованности, поэтому мы стараемся найти для каждого пациента действительно хорошего доктора. Также в России можно обратиться в благотворительные фонды – они занимаются не только финансовой помощью, но и маршрутизацией.
Конечно же, можно и просто спросить у знакомых, погуглить в интернете. Тут есть некоторые сложности, но это тоже нормальный вариант, хорошего врача найти можно.
Еще существуют компании, которые занимаются организацией лечения за границей. Тут важно смотреть, чтобы компания предоставляла большой выбор врачей. Если она отправляет всех пациентов к одному и тому же доктору, то это не самый лучший вариант. Услуги хороших медицинских консьержей стоят существенно дороже, но это не тот случай, когда стоит экономить.
В России многие пациенты стесняются спросить у лечащего врача специалиста для второго врачебного мнения. Многие боятся негативных реакций от доктора. И такие негативные реакции, действительно, в нашей стране не редкость. Как быть в таких случаях?
Ирина Живелюк: За последние 20 лет мир сильно изменился, и медицина тоже. Правило «врач всегда прав» уже перестало работать. Теперь мы даем пациентам в сотни раз больше разъяснений – в устной и письменной форме. Сами люди стали тоже более информированными. Они легко находят информацию о своей болезни, знают свои права.
Я не исключаю, что есть такие доктора, которые негативно реагируют на второе врачебное мнение. Но это глупость, и особенно в медицине. Чем больше специалистов высказывают свое мнение – тем лучше. Это и лежит в основе мультидисциплинарного подхода. Мы как врачи должны четко понимать, что никто из нас не бог и не гений. Всегда можно что-то пропустить, не прочитать, банально отвлечься.
Я совершенно спокойно отношусь к тому, что после меня пациент посещает еще одного или даже нескольких врачей, а потом возвращается ко мне. Всегда интересно сравнить свое мнение с мнением другого специалиста, проанализировать.
Второе врачебное мнение в Израиле – это всегда платная услуга. Поэтому, если у пациента скромные финансовые возможности, иногда я советую не получать второе мнение, а вместо этого сама собираю врачебный консилиум, и мы его документируем. Это то же самое бесплатное второе мнение.
Марк Каценельсон: Такие ситуации встречаются, и мы с ними тоже сталкивались. Как показывает мой опыт, специалисты частных клиник обычно более лояльны и без проблем берутся за лечение по схемам, составленным зарубежными онкологами. А в государственных клиниках отношение более ревностное, речь идет о постсоветском пространстве.
Этого не стоит бояться. В первую очередь необходимо заботиться о своем здоровье. Если пациент видит, что врач не совсем компетентен, если есть сомнения, если нет ощущения, что назначенное лечение работает эффективно или если просто хочется перестраховаться – стоит получить второе врачебное мнение, в том числе за рубежом. Причем не обязательно ехать за границу. Можно получить консультацию онлайн, и в ней может участвовать лечащий врач из России. В нашей практике часто были случаи, когда врачи между собой беседовали во время таких консультаций, и у них было полное коллегиальное взаимопонимание относительно того, как правильно поступить.
В итоге от этого выигрывает пациент: общение между врачами помогает ему выздороветь, продлить жизнь. Каждый врач должен понимать, что его задача – помогать, а не ревностно относиться к своему мнению. Тем более не стоит на это реагировать негативно. Пациент имеет полное право консультироваться у другого специалиста, а лечащий врач должен отнестись к этому с уважением. Еще лучше, если ему захочется поговорить с израильским коллегой, обсудить какие-то вопросы. Мы всегда открыты и будем этому только рады.
Юрий Гольдес: Есть такие врачи, у которых эго зашкаливает, и которые считают, что мнение хирурга непоколебимо. В Израиле другой подход, мы тут более либеральны. Если пациент решил проконсультироваться с другим хирургом – никаких проблем. Ведь в конечном счете важно разобраться, целесообразна ли операция в данном случае, и если целесообразна – то какую тактику лучше выбрать. Зачастую это очень сложные вопросы.
Хочу отметить, что медицина в Израиле в целом находится на очень высоком уровне. Чтобы стать хирургом, после университета еще 6 лет нужно потратить на специализацию и сдать два сложных экзамена. Хирург должен уметь не только, грубо говоря, резать, он должен понимать и общемедицинские аспекты. Всегда есть больной, есть конкретное заболевание, знания врача, набор методов лечения, которые можно предложить. И все эти компоненты должны сложиться в единый пазл. Так работает правильная медицина.
Насколько сейчас доступна услуга второго врачебного мнения в Израиле для пациентов из России? Какие есть возможности?
Марк Каценельсон: Услуга второго врачебного мнения доступна в Израиле для российских пациентов так же, как и для израильских. Кроме того, сами врачи в Израиле спокойно относятся к тому, что после них пациент посещает другого специалиста, и сами рекомендуют это сделать в сложных случаях. Многие воспринимают такую услугу как просто разговор врача с пациентом, но, например, в Sapir Medical Clinic это совсем не так. У нас предварительно проводится большая работа: наши специалисты собирают результаты обследования пациента, подбирают профильного врача-специалиста, показывают ему все исследования и анализы. Доктор может порекомендовать пройти дополнительные исследования – это можно сделать в Израиле или у себя на родине. Всё это помогает сделать консультацию максимально полноценной и установить точный диагноз. Бывают ситуации, когда врач видит, что в данном случае помочь нельзя, и тогда мы честно рассказываем об этом пациенту, помогаем найти альтернативные решения.
Михаил Генин: Обычно с зарубежными врачами консультируются пациенты, которые собираются лечиться за границей и понимают, что местные онкологи им всё равно не помогут. В России мало кому приходит в голову о чем-то спрашивать израильских или европейских врачей, если лечение всё равно придется проходить в российской клинике.
Не могу сказать, что услуга второго врачебного мнения за рубежом сильно популярна. Главная причина в высокой стоимости. Есть и другие барьеры: язык, недоверие зарубежным врачам, невозможность применения рекомендаций в России. К тому же в государственных онкологических клиниках зачастую негативно относятся к пациентам, которые приехали продолжать лечение из-за границы. Число пациентов в России, которые консультируются с зарубежными докторами и едут на лечение в другие страны, измеряется сотнями и тысячами в месяц, но среди общего числа больных это капля в море.
Как быть пациенту в ситуациях, когда разные врачи озвучивают совершенно разные точки зрения?
Ирина Живелюк: Это, действительно, сложно, потому что в таких случаях ответственность за выбор падает на самого пациента. Стоит показать мнение одного врача другому и попросить прокомментировать, объяснить. В конечном счете пациенту зачастую приходится просто выбирать врача, которому он больше доверяет, чья точка зрения ему ближе.
Юрий Гольдес: На самом деле единых протоколов, которые предписывают лечить рак именно так и никак иначе, не существует. У нас есть разные протоколы для разных заболеваний, и даже в рамках одного типа рака предлагаются разные альтернативы лечения. Причем протоколы регулярно обновляются. Постоянно появляются новые препараты и методики, публикуются новые исследования. Например, если лечить пациента по университетскому учебнику, то это будет информация, которая устарела, как минимум, лет на пять. Еще десять лет назад никто бы не поверил, что можно удалять рак пищевода, при котором имеются метастазы, всегда проводились разве что паллиативные вмешательства. А сегодня мы это успешно делаем, потому что появились методы лечения, которые помогают более эффективно уничтожать метастатические очаги.
Михаил Генин: Если два врачебных мнения не совпали, то нужно обратиться за третьим. Тогда будет шанс получить «два к одному». Если по-прежнему ничего не сходится, то выбор уже ложится на плечи пациента. Многие хотят прийти к одному врачу и полностью ему довериться. К сожалению, так получается не всегда. Иногда решение нужно принимать самому. Кто-то доверится доктору, который больше всего понравился, а кому-то нужно выписать на бумагу все плюсы и минусы и провести сложный анализ. Нужно понимать, что медицина – не точная наука, не математика. Никто не дает гарантий, и исходы бывают разными. Стоит принять некую уверенность, решить: «я доверяю вот этому доктору и буду лечиться у него». Конечно, если где-то человеку предложили лечиться содой, то это не второе мнение, это шарлатанство. Мы говорим о ситуациях, когда больного консультируют компетентные врачи.
Елена Звеняцковская: Принять разумное решение очень сложно в кризисной ситуации. Онкологический больной испытывает страх, шок из-за диагноза. Поэтому стоит воспользоваться помощью психолога или психотерапевта. Специалист поможет взять себя в руки, принять взвешенное решение. Важно участие врача, можно применить фармакотерапию, определенные психологические методы. Человек должен найти точки опоры, постараться стабилизировать свое внутреннее состояние, чтобы настроиться на борьбу с болезнью, на выздоровление.
Если ситуация всё еще остается неясной, стоит ли получать третье, четвертое врачебное мнение? До каких пор стоит ходить к врачам?
Ирина Живелюк: Если рекомендации расходятся кардинально, если они диаметрально противоположные, то человеку нужно проверить худший вариант – сходить к другому врачу той же специальности, который предлагает такое же решение. Например, более агрессивную операцию, которая приведет к инвалидности.
К счастью, такие кардинально разные подходы встречаются редко. Чаще всего мнения врачей различаются лишь в нюансах.
Марк Каценельсон: Во-первых, многие врачи не рекомендуют идти на третье мнение. Это нужно только в самых сложных случаях, когда доктора дают совершенно разные рекомендации. Мы в Sapir medical clinic поступаем по-другому: начинаем общаться с врачами без участия пациента, как с теми, у которых он получал консультации, так и со смежными специалистами. Это могут быть хирурги, терапевты, онкологи разных направлений. Мы пытаемся понять, чьи рекомендации наиболее оптимальны. Это большая «закулисная работа». После нее мы предоставляем пациентам максимально подробную информацию.
Пациенты не обладают медицинскими знаниями и зачастую находятся в сильном стрессе, им сложно рассмотреть разные точки зрения и принять решение самостоятельно. Поэтому мы помогаем им в этом.
Насколько часто второе врачебное мнение сильно меняет диагноз, назначения?
Ирина Живелюк: В Израиле второе мнение довольно редко бывает совсем другим. Сейчас существуют общепринятые подходы, международные стандарты – в них прописаны оптимальные варианты лечения, опирающиеся на крупные исследования.
Обычно пациент приносит лечащему врачу заключение другого доктора, а дальше специалисты связываются между собой, обсуждают и приходят к общему решению. Мы всегда стараемся оставить пациента за рамками наших врачебных споров, ему в этой ситуации и без того непросто.
Часто различаются мнения врачей из крупных онкологических центров и небольших периферических клиник. Банально из-за того, что в крупных центрах больше возможностей, там более современная аппаратура. Рак – намного более серьезный диагноз, чем, скажем, грипп, поэтому стоит получить как минимум консультацию в более крупной, экспертной клинике. А лечение можно продолжить по месту жительства, если там есть соответствующие возможности. И даже если человек из глубинки не может поехать на лечение в столицу или за рубеж, он имеет право знать обо всех современных методах диагностики, лечения. Самая суровая правда всегда лучше, чем чувство неопределенности.
Марк Каценельсон: К сожалению, точной статистики у меня нет. Я думаю, тут 50/50. Если пациент изначально обратился к хорошему доктору, то вряд ли второе мнение что-то сильно изменит. Возможно, другой специалист что-то уточнит, обратит внимание на какие-то нюансы. Повторюсь: второе врачебное мнение нужно только в сложных случаях.
Насколько едина современная онкология? В России часто можно услышать о разных подходах, о разных школах. Как пациентам ориентироваться в этой ситуации?
Марк Каценельсон: В целом современная медицина едина. Существуют международные протоколы лечения, и по ним в том числе работают российские врачи. С одной стороны, это говорит о том, что во всех клиниках лечат одинаково, и нет смысла ехать в другую клинику в своей стране или за границей. Но это не совсем так. Во-первых, нужно уточнять, по протоколам какого года лечит врач. Эти документы регулярно обновляются. У нас бывали случаи, когда пациенты утверждали, что в другой клинике их лечили по международным протоколам, а проверка показывала, что этим протоколам уже 15 лет. Во-вторых, помимо протоколов еще существует индивидуальный подход. В Израиле его практикуют повсеместно. Нельзя лечить всех пациентов одинаково по книгам, всегда нужно учитывать особенности течения заболевания в конкретном случае, физическое и эмоциональное состояние больного, даже его пожелания. Некоторые пациенты категорически отказываются от химиотерапии, и врач должен это учитывать.
Кроме того, важно постоянно держать руку на пульсе, контролировать эффективность противоопухолевой терапии. Если она работает плохо – нужно вносить коррективы, менять тактику.
Михаил Генин: В России существует такая проблема: в разных клиниках есть свои «школы» онкологии со своими подходами. У нас вообще проблема с качеством медицинского образования. Мало того что студенты выходят из институтов со слабыми знаниями, во время специализации они еще и часто попадают в не самую сильную среду. Как следствие – разные «школы», например, имени какого-нибудь самарского профессора. Организаций, которые в нашей стране пытаются делать хороших онкологов, совсем немного. Высококлассные специалисты в основном сконцентрированы вокруг крупнейших медуниверситетов.
Есть проблемы и с использованием современных международных протоколов. Это возможно в частных клиниках, где есть все новейшие препараты. В государственных клиниках лечить приходится тем, что смогло оплатить государство. Аналогичная ситуация со всеми нашими российскими онкологическими гайдлайнами. В основном они представляют собой компиляции иностранных гайдлайнов, которые переводят по заданию своих профессоров аспиранты и ординаторы. Это ни для кого не секрет. Если же в процессе составления гайдлайна принимает участие профессор со своей «школой» – пиши пропало. Скорее всего, международные рекомендации будут отброшены. Естественно, в конечном счете это вредит пациентам. Ведь наука и медицина не имеют национальности. Наиболее эффективные схемы лечения будут эффективными в любой стране.
За последние 15 лет произошел очень большой прорыв в лечении онкозаболеваний. В крупных городах России рак стали лечить по западным стандартам. У нас появилось очень много неплохих хирургов, поэтому что эта специальность не требует вокруг себя системы. Если специалист сам по себе хороший, то он будет оперировать на мировом уровне. На фоне такого бурного развития до определенного момента лечение за границей утратило актуальность. В России можно было делать то же самое, но дешевле. Теперь ситуация изменилась.
Насколько эффективны телемедицинские консультации? Могут ли они заменить прием в кабинете врача?
Марк Каценельсон: Если бы мне задали этот вопрос несколько лет назад, то я однозначно сказал бы, что пациент обязательно должен посетить доктора лично. Так считал каждый врач, да и для пациентов онлайн-консультации выглядели как что-то непривычное, вызывали негатив. Но медицина не стоит на месте. Обследования, которые необходимо делать по «золотым стандартам», включая КТ, МРТ, ПЭТ, сегодня можно выполнить в России и практически в любой другой стране. Раньше, когда нам присылали результаты биопсии, нам часто приходилось всё переделывать, но сейчас качество образцов сильно повысилось, и мы можем ставить по ним диагноз.
Врач может находиться в любой точке мира, получить в электронном виде всю медицинскую документацию пациента и изучить ее. В большинстве случаев, посмотрев документы, мы отвечаем, что сможем провести онлайн-консультацию, в том числе предоставить второе врачебное мнение.
В некоторых сферах медицины врачам нужно осмотреть пациента, например, проверить неврологический статус. Для второго мнения в онкологии это не обязательно. Если во время консультации потребуются дополнительные исследования – врач их назначит, и пациент может пройти их в любом месте.
В текущих реалиях я не вижу принципиальной разницы между очными и онлайн-консультациями. Иногда мы просим пациентов предоставить не заключение, а непосредственно результат исследования, например, снимки. Наши врачи сами их опишут и установят диагноз – и это тоже часть услуги второго врачебного мнения. В Израиль даже можно официально отправить образцы опухолевой ткани (гистопрепараты) для пересмотра. Если у пациента нет денег, чтобы заказать заключения от израильских врачей, мы принимаем те, что составлены российскими врачами. Конечно, при условии, что они корректны и в них нет явного абсурда. У нас не было ни одной претензии по поводу таких услуг – только благодарности от пациентов. Если позже возникнут вопросы – можно направить их в Sapir medical clinic и получить ответы от врача, мы не берем за это дополнительную оплату. Мы всегда на связи с пациентом и доктором, чтобы оказать максимально качественные медицинские услуги.
Юрий Гольдес: Сейчас мы живем в условиях коронавирусной пандемии. Многие страны закрыли границы, и на этом фоне онлайн-консультации стали более актуальны, я сам проводил их много раз. Чтобы полноценно проконсультировать пациента, в первую очередь нужны результаты КТ, МРТ, других исследований. Сегодня нет никакой проблемы отправить документы в любую клинику мира в электронной форме. Врач их посмотрит, составит заключение, а потом проконсультирует пациента по видеосвязи. И результаты такой консультации будут вполне достоверными. Мы даже делали конференции, онлайн-консилиумы и подключали к ним российских врачей, пациентов вместе с их семьями. Я не помню ни одного случая, когда после телемедицинской консультации пациент остался бы недоволен, или ему было что-то непонятно.
Возникает вопрос: а как же тогда провести осмотр пациента, ощупать его живот и пр.? На самом деле, благодаря современным хорошим методам диагностики, в наше время можно установить диагноз и без осмотра. Важно только поговорить с пациентом и оценить его жалобы – они могут указать на то, что не было обнаружено во время обследования. Для беседы в онлайн-режиме тоже нет никаких препятствий.
Повторюсь: телемедицинская консультация врача – это качественно и надежно. Конечно, при условии, что ее проводит хороший опытный специалист.
Михаил Генин: Мне кажется, телемедицина для того и появилась, чтобы предоставлять второе врачебное мнение. Здесь есть несколько аспектов. Конечно, есть медицинские специальности, в которых врачу очень сложно поставить диагноз и сформировать мнение, не посмотрев пациента. Например, в гинекологии. А есть и такие сферы, где это не обязательно. Например, все травматологи-ортопеды в любом случае смотрят рентгенограммы, снимки выполненные с помощью МРТ и КТ. При этом совсем не важно, где находится сам пациент. Аналогично и в онкологии. Врач смотрит на результаты обследования и принимает решение.
Нет никаких ограничений и для телемедицинских консультаций по схеме «врач–врач». Доктора могут без пациента связаться по телефону или в видеочате. Ограничивать могут только старые привычки. Я уверен, что телемедицина совершенно точно нужна и будет развиваться, потому что это для всех удобно. Риски есть в любом случае, например, возможны врачебные ошибки. Но проценты таких ошибок во время очного приема и телемедицинской консультации примерно одинаковы.
Телемедицина полезна еще и потому, что пациенты зачастую хотят проконсультироваться с врачами из Москвы и других крупных городов, за границей. При этом многим людям сложно добраться даже до крупного города. Например, если пациент в тяжелом состоянии, намного проще связаться с доктором в одном из мессенджеров.
Елена Звенециковская (Психотерапевт): Консультационная медицина еще до начала пандемии стала активно уходить в онлайн. Сегодня человеку, чтобы получить консультацию врача экспертного уровня, не обязательно ехать в Москву, Санкт-Петербург или другой крупный город. Он может получить эту помощь, не выходя из дома. Пандемия только ускорила продвижение телемедицины. Как и во всей медицине, в психологии онлайн-консультации ничем не уступают очным. Я провожу удаленные психотерапевтические консультации еще со времен появления Skype. По своему опыту могу сказать, что эффективность не зависит от формы общения, она зависит только от опыта специалиста, его умения работать с человеком, его состояниями, психосоматикой.
Вопрос в том, готов ли сам пациент получить такую помощь. У людей, ни разу не бывавших на приеме у психолога и психотерапевта, зачастую очень много страхов, ограничений. Намного проще молодым людям, которые «на ты» с интернетом.
А в целом онлайн-консультации очень удобны: не нужно никуда ехать, ждать, заранее записываться на прием. Помощь можно получить максимально оперативно.
Как повысить информированность российских пациентов о втором врачебном мнении и изменить отношение врачей к этой практике?
Михаил Генин: Собственно, этим и занимается наша организация. Мы пишем, снимаем, проводим конференции. Помочь может даже банально раскрутка правильных врачей. Мы их показываем, делаем с ними интервью. Ведь это очень персонализированная штука: пациенту хочется доверять врачу, к которому он обращается за вторым мнением, чтобы это был не какой-то абстрактный ноунейм.
В первую очередь важно, чтобы к этому призывали сами врачи. Ведь именно они общаются с пациентами. Доктора должны преодолевать этот барьер, рекомендовать больным других специалистов, организации, где им могут помочь. Когда многие врачи начнут так поступать, ситуация перевернется. Пока это удел в основном молодых докторов из крупных городов.
Со временем меняется и менталитет населения. Современные молодые «интернетовские» люди стремятся получать информацию из разных источников, перепроверять. Кстати, некоторые получают и второе, и третье, и четвертое, и пятое мнение, и в итоге уже проблемой становится то, что эти мнения не совпадают.
Как вести себя родственникам пациента, если он отказывается получить второе врачебное мнение? Как переубедить?
Елена Звенециковская: Исходить нужно из той позиции, что второе мнение имеет право быть, это цивилизованный подход. Ведь медицина – вещь несколько субъективная, и в ней всегда практиковался консилиумный подход. Он существует издревле во всех странах. Как известно, «одна голова хорошо, а две – лучше».
Многое зависит от контактов, которые существуют внутри семейной системы. Если есть контакт, близкие отношения, то всегда можно поговорить, повлиять на близкого человека. Не стоит стесняться привлекать на помощь психологов, психотерапевтов. Если близких отношений нет, а вместо них есть закрытость, пропасть, то на человека сложно влиять. Это выходит далеко за рамки кризисных ситуаций, таких как онкологический диагноз. Способность убеждать близких людей, вместе принимать решения зависит от того, как общаются члены семьи между собой, идут ли друг другу навстречу, готовы ли к компромиссам. Манипуляции тут не помогут, это будет тупиковый путь. В сложных ситуациях помочь смогут только специалисты. Они помогут убедить человека в том, что нужно бороться, стоит идти на второе и третье врачебное мнение.
Когда человек получает онкологический диагноз, у него возникает стресс. Происходят закономерные психологические процессы: шок, отрицание, торг, депрессия, принятие. Специалисты хорошо в этом разбираются и помогут убедить больного, избежать потери времени.
