Автор: Доктора Дудник (Онколог,специалист по торакальной хирургии, принимает в Sapir medical clinic, лектор IsraelMedDay, преподаватель медицинского факультета Тель-Авивского университета).
Введение: Иммунотерапия при метастатическом НМРЛ
Данная статья посвящена достижениям в области иммунотерапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), особенно на поздних, метастатических стадиях. Иммунотерапия существенно изменила подходы к лечению этого заболевания.
Клинический пример: Комбинированная терапия при НМРЛ
Случай: Пациент, 77 лет, активный курильщик (50 пачка/лет). В ноябре 2020 года обратился с кашлем и общей слабостью. Функциональный статус (ECOG PS) — 1. Диагностирована метастатическая недифференцированная аденокарцинома (НМРЛ-НС). Обнаружены метастазы, включая двухстороннее поражение надпочечников и перитонеальное распространение.
Первоначально была назначена химиотерапия (Карбоплатин + Паклитаксел). После 7 из 11 курсов пациент жаловался на тяжелые абдоминальные боли и общее ухудшение. При этом экспрессия PD-L1 была почти 50%.
Смена лечения: Назначена тройная комбинация: Ниволумаб (анти-PD-1) + Ипилимумаб + Химиотерапия (Карбоплатин + Паклитаксел).
Результат: Через 6 месяцев после начала лечения достигнуто значительное уменьшение объема опухоли (по ПЭТ-КТ в марте 2021 года). Наблюдалось значительное облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.
Эффективность тройной комбинации
Данный случай перекликается с результатами исследования CheckMate 9LA, в котором оценивалась эффективность тройной комбинации (Ниволумаб + Ипилимумаб + Химиотерапия) при рецидивирующем или метастатическом НМРЛ (стадия IV).
- Исследование продемонстрировало значительное преимущество тройной терапии: медиана общей выживаемости была значительно лучше по сравнению с контрольной группой, получавшей только химиотерапию (отношение шансов HR = 0.69).
- Преимущества наблюдались вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 (менее 1% и более 1%).
- Комбинированная терапия дала более оптимальные результаты и при плоскоклеточной карциноме (HR = 0.75).
Исследование POSEIDON (III фаза, Дурвалумаб + Химиотерапия) также показало, что триплетная терапия (Дурвалумаб + Трамелумимаб + Химиотерапия) дает более оптимальные результаты в отношении выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.
Иммунотерапия при метастазах в головной мозг
Отдельное внимание уделяется пациентам с НМРЛ, имеющим метастазы в головной мозг.
Сводный анализ исследований Keynote 021, 189, и 407 (с использованием Пембролизумаба + Химиотерапия) показал, что пациенты с метастазами в мозг получают большее преимущество от подобных препаратов по сравнению с пациентами без метастазов.
Аналогичные выводы касаются тройной терапии (Ниволумаб + Ипилимумаб + Химиотерапия):
- На этой комбинации наблюдается уменьшение объема метастазов в мозг.
- Общая выживаемость более оптимальна.
- Риск развития новых метастазов в мозг вдвое меньше у пациентов на тройной терапии по сравнению с моно-химиотерапией.
Двойная иммунная блокада при мезотелиоме
Злокачественная мезотелиома — агрессивная опухоль, часто связанная с воздействием асбеста.
Клинический пример: Пациент, 73 года, подвергался воздействию асбеста. В январе 2020 года диагностирована злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип.
Лечение: Комбинация Ниволумаба и Ипилимумаба.
Результат: Через год наблюдался хороший ответ, с выраженным уменьшением опухолевой ткани. Из нежелательных явлений были отмечены лишь небольшая диарея и гипотиреоз.
Исследования по эффективности двойной иммунной блокады при мезотелиоме:
- Исследование III фазы CheckMate 743 сравнивало комбинацию Ниволумаба и Ипилимумаба со стандартной химиотерапией у пациентов с неоперабельной мезотелиомой.
- Конечной точкой была общая выживаемость.
- Результаты показали очень хорошие результаты для комбинированной иммунотерапии.
- В подгруппе с неэпителиоидным гистологическим типом эффект иммунотерапии был более выражен, чем эффект химиотерапии.
- Комбинация Ниволумаб + Ипилимумаб является терапией выбора для большинства пациентов с мезотелиомой, демонстрируя эффективность и безопасность.
Ответы на вопросы врачей
1. Можно ли отказаться от химиотерапии при распространенном НМРЛ и полагаться только на иммунотерапию?
Это очень частый вопрос. В некоторых случаях это возможно, и результаты показывают, что комбинация двух иммунопрепаратов (Ниволумаб + Ипилимумаб) может работать не хуже химиотерапии.
Клинический пример (Пациент с отказом от химиотерапии): Пациент, 58 лет, курильщик (40 лет стажа). НМРЛ с плевральным поражением. Отказался от химиотерапии. Была назначена паллиативная лучевая терапия и комбинация Ниволумаб + Ипилимумаб.
Результат: Наблюдается истончение опухолевой ткани, заторможен метастатический процесс. Пациент продолжает получать эту комбинацию уже полтора года.
Сравнение результатов выживаемости пациентов с химиотерапией и без нее (комбинация Ниволумаб + Ипилимумаб) показывает, что пациенты без химиотерапии демонстрируют самую длительную выживаемость (до 4 лет наблюдения).
Преимущества комбинации без химиотерапии:
- Длительная выживаемость.
- Лучшее качество жизни и меньше нежелательных явлений (отсутствие тошноты, рвоты, лихорадки, нейропатии, мукозита).
Ключевой момент: Для успешного лечения без химиотерапии очень важен правильный подбор пациентов, чтобы не допустить раннего прогрессирования.
2. Работает ли комбинация иммунопрепаратов у пациентов с положительным EGFR (EGFR+)?
Сегодня лечение EGFR-положительных пациентов (EGFR+) в основном основано на таргетной терапии. Однако у пациентов, которые не переносят химиотерапию или не имеют других вариантов лечения, есть основания попробовать комбинацию иммунопрепаратов (например, Ниволумаб + Ипилимумаб). На данный момент необходимы дополнительные исследования и публикации для расширенного применения этого подхода у пациентов с EGFR+.
