Одним из революционных направлений стали препараты, основанные на действии инкретиновых гормонов — GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) и GIP (глюкозозависимый инсулинотропный пептид). Гормоны GLP-1 и GIP вырабатываются в кишечнике в ответ на приём пищи и участвуют в регуляции аппетита, гликемии, метаболизма глюкозы и энергетического обмена.
GLP-1 усиливает секрецию инсулина, тормозит выработку глюкагона, замедляет опорожнение желудка и снижает потребление пищи. Его рецепторы присутствуют в поджелудочной железе, желудочно-кишечном тракте, мышечной ткани и головном мозге. GIP стимулирует выработку инсулина и поддерживает выживаемость бета-клеток. Оба гормона действуют также на участки мозга, ответственные за контроль пищевого поведения.
Клинические исследования подтвердили высокую эффективность препаратов:
-
Лираглутид (3 мг/сут) — снижение массы тела на 8% за 56 недель (против 2% в группе плацебо);
-
Семаглутид (2.4 мг/нед) — снижение веса на 14.9% за 68 недель;
-
Тирзепатид (5–15 мг/нед) — снижение массы тела до 20.9% за 72 недели. При этом наблюдалось улучшение контроля глюкозы, липидного профиля, артериального давления и снижение сердечно-сосудистой смертности.
Дополнительные метаболические эффекты
Агонисты GLP-1 и GIP эффективны в лечении диабета 2 типа:
-
Семаглутид и лираглутид снижают HbA1c на 1.45–1.48%.
-
Тирзепатид приводит к снижению массы тела до 20,9% за 72 недели.
Клинические исследования SELECT и LEADER показали снижение риска инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин. В исследовании SUMMIT тирзепатид снизил частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 38% у пациентов с ожирением и сниженной фракцией выброса.
Влияние на неалкогольный стеатогепатит (MASH)
Тирзепатид продемонстрировал эффективность у пациентов с подтверждённым биопсией MASH: до 62% пациентов достигли разрешения стеатогепатита без прогрессирования фиброза (SYNERGY-MASH).
Особенности у женщин детородного возраста
Из-за замедления опорожнения желудка возможны нарушения всасывания комбинированных оральных контрацептивов. Рекомендуется использовать барьерные методы или негормональные средства в течение четырёх недель после начала терапии и при увеличении дозы. Все инкретиновые препараты противопоказаны при беременности.
Побочные эффекты и безопасность
Наиболее распространённые побочные явления: тошнота, рвота, диарея, запор. Возможны редкие осложнения: панкреатит, холелитиаз, ретинопатия, повышение частоты сердечных сокращений. Большинство симптомов умеренные и проходят самостоятельно.
Неинкретиновые препараты
-
Орлистат — ингибитор липазы, не всасывается в системный кровоток. Вызывает умеренную потерю веса (до 4.8%), побочные эффекты в основном со стороны ЖКТ.
-
Фентермин + топирамат — комбинированный препарат, обеспечивающий снижение веса на 10%, но обладающий высокой частотой побочных эффектов (головная боль, бессонница, тахикардия). Противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях.
-
Налтрексон + бупропион — влияет на центры аппетита и контроля пищевого поведения, эффективен при сопутствующей депрессии, абстиненции от алкоголя/никотина. Может вызывать головную боль, сухость во рту, бессонницу.
-
Гидрогелевые капсулы — механически заполняют желудок, вызывая чувство сытости. Эффективность умеренная, а доступность ограничена из-за прекращения производства.
-
Метформин и ингибиторы SGLT2 — применяются при сопутствующем диабете, могут способствовать снижению веса на 1–3 кг, но не рекомендованы как основная терапия ожирения.
Перспективные направления
-
Агонисты меланокортиновых рецепторов (MC4R) — сетмеланотид эффективен при моногенных формах ожирения, снижает массу тела на 15%.
-
Триагонисты GLP-1/GIP/глюкагоновых рецепторов — ретатрутид показал снижение массы тела до 17.5% и улучшение показателей гликемии, липидного профиля и давления.
-
Непептидные агонисты GLP-1-рецепторов — орфорглипрон обеспечивает снижение массы тела на 8.6–12.6%.
-
Агонисты рецепторов амилина — кагрилинтид обеспечивает сопоставимые с лираглутидом результаты.
-
Антитела к активиновому рецептору 2 типа (бимагрумаб) — снижают жировую массу на 20%, увеличивают мышечную массу, уменьшают окружность талии и улучшают метаболические параметры.
Выводы
Лечение ожирения с помощью лекарственных средств становится всё более эффективным. Инкретиновые препараты лидируют по эффективности и безопасности, но требуют внимательного подбора и наблюдения. Новые терапевтические подходы открывают перспективы в борьбе с ожирением как хроническим заболеванием с серьёзными метаболическими последствиями.
