Автор: Доктор Альбок Бен-Яков (Специалист в области общей и онкологической хирургии, принимает в Sapir medical clinic, лектор IsraelMedDay)
I. Обзор и принцип действия PIPAC
PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) — это инновационная система доставки химиотерапевтического препарата, а не новая терапия или новый препарат. Она была разработана около 10-11 лет назад Марком Ремоном.
Основной принцип
Идея PIPAC пришла из автомобилестроения (инжектор топлива под высоким давлением). В случае PIPAC, стандартная химиотерапия (КТ) вводится в брюшную полость в виде аэрозоля под высоким давлением.
Гомогенное распределение: Аэрозольные капли очень мелкие, а высокое давление обеспечивает гомогенное распределение препарата по всей брюшине, позволяя ему проникнуть в любые фасциальные пространства и ткани опухоли.
Проникновение в ткань: Высокое давление обеспечивает высокую проницаемость в ткани опухоли (примерно на 1-3 мм в толщину), что, в конечном итоге, дает высокую частоту ответа.
Снижение дозы и токсичности: По сравнению с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC), где нет давления и препарат просто омывает органы, PIPAC использует сниженную дозу КТ, что минимизирует системную токсичность и улучшает переносимость.
Системное потребление: Системное потребление платины при PIPAC очень низкое. Большая часть препарата выводится из циркулирующей системы уже через два часа.
Механизм действия
Проникновение аэрозольной КТ под давлением вызывает апоптоз опухолевых клеток и капсулирование поверхности опухоли. Это дает два результата:
Сдерживание прогрессирования опухоли.
Снижение асцита: Капсула мешает опухоли продуцировать асцит, улучшая качество жизни.
Оценка ответа: Степень успеха и ответ на терапию PIPAC оценивается с помощью специальной шкалы регрессии перитонеальных опухолей (PRGS), которая варьируется от минимального ответа (PRGS 1) до прекрасного ответа (фиброз, отсутствие живых клеток).
II. Техника выполнения процедуры
PIPAC — относительно простая процедура, напоминающая диагностическую лапароскопию.
Продолжительность: Процедура проводится под общим наркозом и занимает около полутора часов вместе с анестезией и пробуждением. Сама аэрозольная обработка длится 30 минут.
Этапы:
- Установка двух троакаров (портов) для камеры и для инструментов.
- Проводится диагностическая лапароскопия, оценивается индекс карциноматоза (PCI).
- Откачивается жидкость и берутся 4 биопсии (для подтверждения опухоли и оценки ответа).
- Вводится специальный инжектор (CapnoPen).
- Вводится химиотерапия (например, Оксалиплатин 92 мг/м² или Доксорубицин 21 мг/м²).
Через 30 минут препарат эвакуируется.
Режим: Процедура обычно повторяется каждые 6–8 недель. Пациент проводит в больнице 1-2 дня или выписывается в тот же день (амбулаторный вариант).
III. Показания и противопоказания
PIPAC в основном используется для паллиативного лечения внутрибрюшинных опухолей.
|
•Категория • |
•Подходящие кандидаты • |
•Противопоказания • |
|
•Основные • |
•Пациенты с выраженным объемом заболевания, не подходящие для CRS/HIPEC. • |
•Обструкция кишечника или желчных протоков (риск повреждения под давлением). • |
|
• • |
•Пациенты, не отвечающие на системную химиотерапию. • |
•Метастазы в печени (более 50% объема печени). • |
|
•Типы опухолей • |
•Рак желудка, колоректальный рак, рак яичников, мезотелиома. • |
•Пациенты, зависимые от парентерального питания (TПН). • |
|
•Функциональный статус • |
•ECOG PS < 2. Ожидаемая продолжительность жизни > 6 месяцев. • |
•Декомпенсированный асцит. • |
IV. Безопасность и эффективность
PIPAC — абсолютно безопасная процедура для персонала.
Используется специальный протокол безопасности: персонал выходит из комнаты во время распыления, а счетчики (измерители платины в воздухе) показывают, что уровень препарата не детектируется.
Почечная и печеночная токсичность: В исследованиях (например, Бланка, 2013 г.) не было замечено значительного повышения печеночных ферментов или креатинина даже на фоне эскалации дозы. PIPAC безопасен для почек и печени.
Клиническая эффективность
Систематический обзор 45 клинических исследований (2011–2019 гг.) показал следующие результаты:
Осложнения: От 3% до 15% (в зависимости от дизайна исследования). Летальность в проспективных исследованиях — около 3%.
Качество жизни: Отмечается стабилизация и улучшение глобального качества жизни.
Симптоматика: Снижение частоты и тяжести асцита (объем асцита снижается примерно в 3 раза уже после третьей процедуры) и улучшение симптомов, связанных с перитонеальным метастазированием.
Онкологический ответ (частота ответа):Высокий:
Рак желудка: до 90%.
Колоректальный рак: до 86%.
Рак яичников: 62–88%.
Личный опыт доктора: В центре "Шиба" PIPAC показал хорошие результаты, особенно при раке желудка и колоректальном раке. После третьей процедуры наблюдается резкое улучшение качества жизни и снижение асцита.
Перспективы
PIPAC активно используется и изучается. Одним из важных направлений является неоадъювантное использование:
Пациенты, являющиеся кандидатами на CRS/HIPEC (циторедуктивная хирургия/HIPEC), проходят 1-2 цикла PIPAC, затем системную КТ, затем еще 1-2 цикла PIPAC.
Цель: Оценить частоту ответа и возможность перевода пограничных пациентов в сторону выполнения полноценной CRS/HIPEC. Около 10% пациентов, прошедших PIPAC, впоследствии смогли получить CRS/HIPEC.
Ответы на вопросы слушателей лекции:
1. Делается ли PIPAC вместе с химиотерапией или отдельно?
PIPAC выполняется вместе с системной химиотерапией. Пациенты продолжают получать стандартное системное лечение от онкологов. PIPAC — это дополнительная опция, которую проводят каждые 6–8 недель.
2. Какие опухоли лучше всего реагируют на PIPAC?
Согласно международным публикациям, лучшие ответы наблюдаются при раке яичников, раке желудка и колоректальном раке. В личном опыте центра "Шиба", наилучший ответ наблюдался при раке желудка и колоректальном раке.
