Доктор Давид Сарид
Периоперационное лечение при мышечно инвазивном раке мочевого пузыря
Лекция на международной конференции IsraelMedDay
На международной конференции IsraelMedDay доктор Давид Сарид рассказал о современных подходах к лечению мышечно инвазивного рака мочевого пузыря. Речь шла о так называемом периоперационном лечении, то есть терапии до и после радикальной операции. Главная цель такого подхода снизить риск возврата болезни и повысить шансы на длительную ремиссию и выживаемость.
Рак мочевого пузыря стадии и почему это важно
Рак мочевого пузыря встречается достаточно часто. У большинства пациентов заболевание выявляется на ранней стадии, когда опухоль располагается поверхностно и не прорастает глубоко в стенку органа. В таких случаях обычно применяют эндоскопическое удаление опухоли и последующее местное лечение внутри мочевого пузыря, что помогает снизить риск рецидива.
Другая ситуация возникает, когда опухоль прорастает в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Это и называется мышечно инвазивным раком. Именно эта форма болезни связана с более высоким риском возврата заболевания и появления метастазов, поэтому часто требует более интенсивного лечения и радикальной операции.
Что такое периоперационное лечение
Периоперационное лечение включает два возможных этапа.
Лечение до операции
Его называют неоадъювантным. Оно проводится до радикального удаления мочевого пузыря и направлено на уничтожение скрытых опухолевых клеток, которые могут находиться в организме, но ещё не видны на обследованиях. Также оно может уменьшить объём опухоли и улучшить результаты операции.
Лечение после операции
Его называют адъювантным. Оно проводится после хирургического вмешательства, если риск возврата болезни остаётся высоким по данным гистологии и стадии.
Почему раньше основой лечения была химиотерапия на основе цисплатина
В течение многих лет наиболее изученным вариантом предоперационного лечения была химиотерапия на основе цисплатина. Исследования показали, что добавление такой терапии перед операцией улучшает выживаемость по сравнению с одной только операцией. При этом важно понимать, что эффект статистически значимый, но не всегда достаточно большой, и у части пациентов опухоль сохраняется несмотря на лечение. Поэтому во всём мире продолжались поиски более эффективных схем, в том числе с использованием иммунотерапии.
Адъювантное лечение после операции и его ограничения
Химиотерапия после операции может быть полезной, но на практике применяется не всегда. После большой операции не каждый пациент успевает восстановиться достаточно быстро, иногда возникают осложнения, инфекции, ухудшается функция почек. Из за этого многим людям сложно или невозможно получить цисплатин после хирургического вмешательства.
Иммунотерапия после операции изучалась в крупных исследованиях, однако в целом результаты оказались противоречивыми. Улучшение показателей без рецидива наблюдалось не во всех работах, а убедительного увеличения общей выживаемости добиться было сложнее. На этом фоне особенно важным стало появление новых данных по комбинированным схемам лечения, которые включают и химиотерапию, и иммунотерапию в периоперативном режиме.
Новое исследование NIAGARA и схема дурвалумаб плюс химиотерапия
Одним из ключевых событий стало крупное исследование NIAGARA, в котором оценивали сочетание стандартной предоперационной химиотерапии гемцитабин плюс цисплатин с добавлением иммунотерапии дурвалумабом, а затем продолжением дурвалумаба после операции в течение длительного периода.
По результатам исследования добавление дурвалумаба повысило вероятность полного ответа на лечение, снизило риск рецидива и показало улучшение общей выживаемости. Побочные эффекты иммунотерапии встречались, но серьёзные осложнения были относительно редкими и обычно поддавались лечению при правильном наблюдении.
Для пациентов, которые могут получать цисплатин, такая комбинированная схема становится новым важным стандартом терапии.
Большая группа пациентов не подходит для цисплатина
Примерно у половины пациентов с мышечно инвазивным раком мочевого пузыря цисплатин применять нельзя. Причины могут быть связаны с функцией почек, выраженной нейропатией, снижением слуха, тяжёлой сердечной недостаточностью или общим состоянием. Раньше таких пациентов часто направляли сразу на операцию без предоперационной системной терапии, что нередко ухудшало прогноз.
Поэтому особенно важны новые подходы именно для этой группы.
Новые решения для пациентов, которым нельзя цисплатин
Локальная доставка препарата TAR 200 вместе с иммунотерапией
В одном из исследований изучали сочетание иммунотерапии с локальной доставкой химиопрепарата в мочевой пузырь с помощью специального устройства TAR 200. Оно устанавливается в мочевой пузырь и постепенно высвобождает лекарство, после чего заменяется. Такой подход показал обнадёживающие результаты по частоте ответа и снижению риска рецидива при умеренной токсичности, в основном местного характера.
Антитело лекарственные конъюгаты и новая эра терапии
Появились препараты нового класса, которые можно представить как точечную доставку химиотерапии внутрь опухолевой клетки. Один из самых известных представителей энфортумаб ведотин. В сочетании с иммунотерапией пембролизумабом эта схема показала очень высокую эффективность при метастатическом раке мочевого пузыря, что стало основанием для её изучения и в периоперативном лечении.
Исследование EV 303 для пациентов без цисплатина
В крупном исследовании оценивали предоперационное и послеоперационное лечение комбинацией энфортумаб ведотин плюс пембролизумаб у пациентов, которым нельзя цисплатин, по сравнению со стратегией немедленной операции и наблюдения. Были получены впечатляющие результаты по снижению риска рецидива и улучшению выживаемости. Частота полного ответа на лечение также оказалась очень высокой. Побочные эффекты встречались чаще, чем при одной операции, но это ожидаемо при активной противоопухолевой терапии и обычно контролируется при наблюдении опытной команды.
Что это означает для пациента
Современная стратегия лечения мышечно инвазивного рака мочевого пузыря всё чаще строится так, чтобы не ограничиваться одной операцией. Если риск возврата болезни высок, лечение до и после операции может существенно изменить прогноз.
Для пациентов, которым подходит цисплатин, появляется более эффективная комбинированная схема химиотерапии и иммунотерапии.
Для пациентов, которым цисплатин противопоказан, открываются новые варианты лечения, которые ранее просто отсутствовали. Это локальные системы доставки препаратов, новые таргетные технологии и комбинации с иммунотерапией.
Будущее лечения персонализация и биомаркеры
Следующий шаг это подбор терапии на основании особенностей конкретной опухоли, её молекулярного профиля и биомаркеров. Исследования в этом направлении уже идут, и цель сделать лечение более точным, эффективным и безопасным.
Заключение
Периоперационное лечение при мышечно инвазивном раке мочевого пузыря быстро меняется. Появляются новые схемы, которые снижают риск рецидива и улучшают выживаемость, в том числе у пациентов, которым раньше нельзя было предложить эффективную предоперационную терапию.
Если у вас диагностирован мышечно инвазивный рак мочевого пузыря или вы готовитесь к операции, вы можете обратиться в клинику для консультации. Мы поможем оценить стадию и риски, обсудить варианты лечения до и после операции, а также подобрать индивидуальную стратегию с учётом вашего состояния и современных международных рекомендаций.
