Современные достижения в лечении рака простаты

Общая характеристика и принципы лечения рака простаты

Рак простаты является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужчин. На протяжении жизни рак простаты развивается у каждого седьмого мужчины, и, к сожалению, каждый двадцать шестой умирает от этой болезни. Наша ключевая цель как онкологов — максимально продлить жизнь пациентов.

Основным и наиболее эффективным методом лечения на протяжении многих лет остается гормональное лечение (Андрогенная Депривационная Терапия — АДТ). Это обусловлено тем, что рак простаты является гормонозависимой опухолью. Пациентам назначают специальные препараты, которые подавляют производство тестостерона (андрогенов).

Этот принцип лечения был впервые описан Чарльзом Хаггинсом еще в 1940-х годах, за что в 1966 году он был удостоен Нобелевской премии.

Цель гормональной терапии и снижение тестостерона

АДТ обеспечивает ответ у 80–90% пациентов: снижается уровень ПСА и уменьшаются объемы опухоли. Однако со временем (обычно через 12–33 месяца) развивается устойчивость опухолевых клеток к препаратам.

Сегодня цель гормонального лечения — снизить уровень тестостерона как можно ниже, а именно ниже 20 нанограмм на децилитр (нг/дл). Клинические данные показывают, что более глубокое снижение тестостерона заметно улучшает прогноз, снижая риск биохимического и метастатического возврата заболевания.

Препараты для АДТ: Агонисты и Антагонисты

В лечении используются две основные группы препаратов:

1. Агонисты ЛГРГ (LHRH-агонисты) (например, Гозерелин, Лейпрорелин).
2. Антагонисты ЛГРГ (LHRH-антагонисты) (например, Дегареликс, Релуголикс).

Препараты-антагонисты имеют свои преимущества:

• Быстрое достижение эффекта: Снижение тестостерона происходит очень быстро (в течение 1–2 дней) по сравнению с агонистами (до 14–21 дня), что критично для пациентов с высоким риском осложнений, таких как сдавление спинного мозга или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Снижение кардиоваскулярных рисков: Некоторые антагонисты вызывают меньше побочных явлений со стороны сердца.
• Пероральная форма: Новый антагонист Релуголикс (Relugolix) показал в исследовании HERO, что он вызывает быструю и эффективную кастрацию (96% пациентов) и имеет благоприятный кардиоваскулярный профиль.

Лечение метастатического гормоночувствительного рака простаты (mHSPC)

Пациенты, у которых метастазы обнаруживаются впервые (de novo), не получив ранее гормонального лечения, составляют от 5% до 30% в западных странах.

Прогноз выживаемости у таких пациентов зависит от двух ключевых факторов: объема болезни и предшествующего лечения.

Комбинированное лечение: АДТ + Дополнительный Агент

Сегодня стандартом является комбинация АДТ с другими, более агрессивными видами лечения. Клинические исследования доказали эффективность добавления:

1. Химиотерапия (Доцетаксел): Добавление 6 курсов Доцетаксела снижает риск смерти примерно на 20–22% (исследование CHAARTED).
2. Гормональные препараты нового поколения (Таблетки): Эти препараты значительно продлевают жизнь пациентов:
• Абиратерон (Abiraterone): Снижает риск смерти на 36–37% (исследования LATITUDE и STAMPEDE).
• Энзалутамид (Enzalutamide): Снижает риск смерти на 33% (исследование ENZAMET).
• Апалутамид (Apalutamide): Снижает риск смерти на 30% (исследование TITAN).

Тройная комбинация: Последние исследования показали, что совмещение гормонального лечения, Доцетаксела и нового гормонального препарата (например, Абиратерона) может снизить риск смерти еще больше — до 28%.

Лечение неметастатического кастрационно-резистентного рака простаты (nmCRPC)

К этой группе относятся пациенты, которые перестали реагировать на стандартные инъекционные гормональные препараты (АДТ), что проявляется в повышении уровня ПСА, но при этом у них отсутствуют объективные метастазы на радиологических исследованиях.

Ключевой прогностический фактор здесь — скорость удвоения ПСА (ПСА-УД). Если ПСА-УД происходит каждые 3 месяца, метастазы появляются в среднем через 9 месяцев. Если ПСА-УД медленнее (более 10 месяцев), метастазы могут появиться значительно позже.

Продление жизни и отсрочка метастазов

Исследования III фазы (ARAMIS, PROSPER, SPARTAN) доказали, что применение новых гормональных препаратов в этой стадии (Даролутамид, Энзалутамид, Апалутамид) позволяет достичь двух целей:

1. Значительное отдаление времени до появления метастазов (с 16 до 40 месяцев).
2. Улучшение общей выживаемости пациентов.

Эти препараты стали стандартом терапии для пациентов с nmCRPC и ПСА-УД менее 10 месяцев.

Проблемы и побочные эффекты АДТ

Гормональное лечение, несмотря на свою эффективность, имеет значительные побочные явления, которые заметно снижают качество жизни:

Рекомендации: Пациентам рекомендуется физическая активность (ходьба 40 минут ежедневно), контроль веса, а также обязательное обследование плотности костей (денситометрия) с добавлением препаратов кальция, витамина D и бисфосфонатов для предотвращения переломов.

Лечение метастатического кастрационно-резистентного рака простаты (mCRPC)

Пациенты, у которых развилась устойчивость к гормональному лечению и появились метастазы, имеют сложный прогноз. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляет всего около 18 месяцев.

В этой стадии арсенал лечения расширяется:

1. Химиотерапия (вторая линия): Кабазитаксел (Cabazitaxel) продлевает жизнь пациентам, получившим ранее Доцетаксел.
2. Гормональные препараты (вторая линия): Применение второго препарата из группы нового поколения (например, Энзалутамида после Абиратерона) имеет ограниченный эффект.
3. Радиофармацевтика (специализированное лечение):

Радиофармацевтика

Данный вид лечения позволяет нацелить радиоактивный материал непосредственно на метастазы, минимизируя побочные эффекты.

• Радий-223 (Radium-223): Похож на кальций, поэтому активно включается в костные метастазы. Он назначается внутривенно раз в месяц (до 6 курсов) и продлевает жизнь пациентам, а также снижает болевой синдром (исследование ALSYMPCA).
• Лютеций-177 PSMA (Lu-PSMA):

На поверхности раковых клеток простаты находится большое количество рецепторов PSMA (Простат-Специфический Мембранный Антиген), которые служат «антеннами». Лютеций-177 прикрепляется к специальному веществу, которое ищет эти рецепторы, доставляя радиоактивный изотоп непосредственно к опухолевым клеткам.

Исследование III фазы (VISION) подтвердило высокую эффективность Лютеция-177 PSMA по сравнению со стандартным лечением (продление жизни и улучшение качества жизни). Лечение хорошо переносится, основными побочными эффектами являются легкая миелосупрессия и сухость во рту.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетная терапия (PARP-ингибиторы)

У примерно 10–12% пациентов с раком простаты обнаруживаются генетические мутации в генах репарации ДНК (например, BRCA2, BRCA1, ATM, CHEK2). Эти мутации можно атаковать при помощи таргетных препаратов — PARP-ингибиторов.

• Препараты Олапариб (Olaparib) (исследование PROfound) и Рукапариб (Rucaparib) показали высокую эффективность по сравнению с обычным арсеналом лечения, значительно отодвигая прогрессирование болезни и улучшая выживаемость.
• Важно: Каждый пациент должен быть направлен на генетическое тестирование для выявления этих мутаций.

Иммунотерапия

Некоторые препараты иммунотерапии (например, Пембролизумаб (Pembrolizumab)) показывают значительную эффективность у подгруппы пациентов с определенными характеристиками опухоли (например, при наличии высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H)), что приводит к значительному уменьшению опухолевых очагов.

Автор: Доктор Давид Сарид (Глава службы урологической онкологии в Тель-Авивском медицинском центре, Больница Ихилов, председатель отделения урологической онкологии в Онкологической ассоциации Израиля)