Рак молочной железы - одно из самых распространенных, но в то же время и одно из наиболее успешно излечимых онкологических заболеваний. Шансы на победу над этой болезнью зачастую очень высоки - особенно если учесть современный уровень медицины, новые препараты, подходы. О том, как лечат рак молочной железы современные израильские врачи, мы поговорили с Ириной Живелюк - врачом высшей категории из израильской Sapir medical clinic. Первую часть интервью, посвященную факторам риска, симптомам и ранней диагностики этого заболевания, можно почитать здесь.
Итак, у женщины появилось уплотнение в молочной железе, она прошла обследование, и подтвердился рак. Как действуют врачи дальше? Как формируют программу лечения, чем руководствуются?
Есть два основных параметра, которые определяют цели и тактику лечения рака молочной железы. В первую очередь это стадия опухоли, то есть, грубо говоря, сколько рака присутствует в организме. Второй фактор – тип опухоли. Ведь рак молочной железы – это не одно, а целая группа заболеваний. Существует, как минимум, 4–5 его разновидностей.
Существуют четыре основные стадии рака молочной железы. Первые три характеризуются различными размерами новообразования и наличием или отсутствием поражения лимфоузлов. В данном случае цель лечения – полностью избавить женщину от заболевания. Чем раньше установлен диагноз, тем выше шансы на успешный исход. Так, при первой стадии шанс выздороветь более 90%. При II и III стадиях шансы ниже, тем не менее, мы всегда стремимся к ремиссии.
Четвертая стадия – это рак с метастазами. В таких случаях цели лечения иные. Тут мы стремимся максимально затормозить прогрессирование болезни, не дать опухолевым клеткам так активно размножаться. И женщина зачастую может жить полноценной жизнью даже с болезнью.
Когда мы говорим о типе рака, то важно понимать, что есть опухоли более и менее агрессивные, чувствительные и нечувствительные к гормонам. И это тоже влияет на программу лечения.
Многим женщинам требуется и химиотерапия, и хирургическое лечение, и лучевая терапия. Многим показана только химиотерапия. В редких случаях удается обойтись только хирургическим вмешательством. Как правило, это пожилые женщины с очень небольшими опухолями. Всем остальным, кроме местного, лечения требуется системное, которое может включать классическую химиотерапию, гормональную терапию, таргетную терапию, иммунотерапию. Есть много классов противоопухолевых препаратов, их подбор зависит от размеров и типа опухоли.
Какими документами, протоколами руководствуются врачи при выборе лечения? Насколько жестко привязаны схемы лечения к стандартам? В какой степени нужно учитывать индивидуальные особенности женщины?
Зачастую в первую очередь мы должны определить тип опухоли, ее молекулярные характеристики. В этом помогает специальный анализ – иммуногистохимия.
Существуют определенные протоколы лечения. В них прописаны виды, дозы лекарств, режимы их приема, очередность применения разных видов лечения. Стандарты есть, но правильно лечить не опухоль, а конкретного пациента. Нужно учитывать возраст, сопутствующие заболевания, семейный анамнез и многие другие особенности. Мы должны решить, как максимально избавить женщину от опухоли существующими препаратами. Тут есть такое понятие, как максимально переносимая доза. Это такая самая высокая доза, которую можно дать человеку, не навредив ему.
Схема – это общее направление, которое врач должен подстраивать под конкретного пациента.
Среди женщин существует такая распространенная страшилка – «красная химиотерапия». Что это за схема лечения, как часто она применяется и насколько реально опасна?
В первую очередь нужно понимать, что любые химиопрепараты – это по сути яды, которые уничтожают опухолевые клетки. Их начали активно применять 30–40 лет назад, и за последние 20 лет не появилось ни одного нового химиопрепарата. Можно сказать, что самые хорошие химиопрепараты уже придуманы, и разработкой новых не занимается ни одна фармкомпания.
Красная химиотерапия тоже существует уже много лет. Это доксорубицин, эпирубицин и другие препараты, растворы которых имеют красный цвет. За последние годы препараты не поменялись. Но поменялось все, что касается поддерживающего лечения. Оно не дает химиопрепаратом вызывать тяжелые побочные эффекты. На сегодняшний день многие женщины переносят красную химиотерапию очень легко. Мало того, сейчас это одна из самых щадящих схем лечения при раке молочной железы. Сами химиопрепараты токсичны, но благодаря поддерживающему лечению сегодня от них уже никого не тошнит, не рвет, и из-за них не приходится постоянно лежать в постели.
Да, от красной химиотерапии выпадают волосы. Но это происходит и от любой другой химиотерапии при раке молочной железы.
Хорошо, в химиотерапии за последние десятилетия ничего не поменялось. А что изменилось за последние годы в методах лечения онкологических больных? Какие инновации появились? Чем может похвастать в этом плане израильская медицина?
В первую очередь изменились подходы к воздействию на опухоль. Раньше химиопрепаратами всегда пытались полностью уничтожить рак. В теории так можно и сделать: нагрузить организм максимальной дозой препарата, чтобы все раковые клетки погибли. Но химиотерапия влияет и на нормальные клетки организма, она токсична.
Поэтому в последнее время ученые создают новые препараты, которые влияют только на опухолевую ткань. Например, блокируют известные на данный момент факторы роста, которые заставляют раковые клетки размножаться. Либо препарат лишает клетку питания, и она погибает. Есть препараты, которые направляют опухолевую клетку в естественный путь гибели. Ведь в норме все клетки организма недолговечны – со временем они стареют, погибают. Опухолевые клетки лишены этого естественного механизма, и современные препараты помогают это исправить. Данные методы лечения неплохо работают.
Еще один современный тренд – иммунопрепараты. Они помогают организму определить опухолевые клетки как чужие и бороться с ними, примерно как с инфекцией. Иммунотерапия показывает высокую эффективность при ряде онкологических заболеваний, таких как рак легкого, кожи. При этих заболеваниях в опухолевых клетках много мутаций, и они очень непохожи на нормальные. Поэтому иммунную систему легко против них направить. При раке молочной железы опухолевые клетки, как правило, сильно похожи на нормальные, поэтому иммунитету их сложно распознать. К сожалению, здесь успехи иммунотерапии не так велики.
Таким образом, современные препараты направлены не на то, чтобы убить раковые клетки полностью. Вместо этого мы пытаемся затормозить их рост, активировать естественные механизмы старения и смерти. Это работает как дополнение к химиотерапии, и в современных схемах становится всё больше и больше препаратов.
А каковы современные принципы применения лучевой терапии при раке молочной железы?
Лучевая терапия применяется по двум показаниям. Паллиативная используется с целью облегчения состояния пациента при поздних стадиях рака. Излучение убивает опухолевые клетки, и женщина начинает чувствовать себя лучше. Например, исчезает боль, потому что опухоль перестает давить на определенный нерв.
В 90% случаев при раке молочной железы применяют другой вид лучевой терапии – профилактическую. Суть лечения в большинстве случаев состоит в том, что злокачественную опухоль удаляют во время хирургического вмешательства, а оставшуюся ткань молочной железы облучают. Еще в 90-х годах онкологи стали постепенно уходить от удаления всей молочной железы. В ходе научных исследований на тысячах и десятках тысяч пациентов было доказано, что в большинстве случаев можно убрать только опухоль, затем облучить грудь, и это дает те же показатели выживаемости и смертности, как и операция по удалению всей молочной железы – мастэктомия. Прогноз не меняется.
Лучевая терапия по своему механизму и пути развития похожа на химиотерапию. Рентгеновские лучи были открыты много лет назад, и они давно применяются для борьбы с раком. Изменились только технологии. Во время облучения луч выходит из аппарата, проходит через всё тело пациента и останавливается только в свинцовой обшивке кабинета.
В последние годы изменилось планирование лучевой терапии. Это произошло благодаря развитию технологий, физики, математики и аппаратуры. Сегодня радиотерапию проводят с трех- и даже четырехмерным планированием. Выражаясь простым языком, это делают для того, чтобы облучить то, что нужно, и не облучить то, что не нужно. Раньше грудь облучали только из двух полей, и все ткани, находящиеся на пути лучей, получали примерно половину дозы. Сегодня физики умеют планировать облучение так, чтобы направить дозу точно на опухоль, почти не затрагивая здоровые ткани.
Учитываются и смещения опухоли во время дыхания. На вдохе молочная железа как бы выдвигается вперед, отходит от легких и сердца, а во время выдоха возвращается на место. Современные аппараты умеют облучать опухоль только в определенной фазе дыхания, и это не дает возможности причинить даже малейшего вреда соседним здоровым тканям. Такие аппараты называются линейными ускорителями, их производит несколько компаний, и все современные модели есть в Израиле. С помощью них врачи могут дать большую дозу на опухоль с минимальным вредом для здоровых тканей.
В чем отличия израильской медицины от медицины в других странах?
Если сравнивать Израиль и США, то у нас применяются все аналогичные методы лечения. Израиль – маленькая страна, и здесь не придумано ничего совершенно нового. Все большие научные работы делаются не в одной стране, обычно это международные проекты. Чтобы проверить новые методики, нужно очень много пациентов.
Но небольшие размеры страны – это и преимущество Израиля. У нас нет такого понятия «периферии» – как, например, в США или России. В крупных странах в столичных и региональных клиниках зачастую различается финансирование, оснащение, уровень подготовки персонала.
В Израиле территория небольшая, при этом государство выделяет на здравоохранение довольно много денег. За счет этого уровень израильской медицины высок и одинаков по всей стране. И даже если в одной клинике есть что-то, чего нет в другой – в Израиле можно сесть на машину или самолет и быстро добраться до нужного медучреждения.
Другое преимущество израильской системы здравоохранения – она дает возможность врачам сразу применять всё самое новое, что недавно прошло клинические исследования. В исключительных случаях разрешается даже применять препараты и технологии, которые пока не зарегистрированы на территории Израиля. Онкологу достаточно зайти на сайт Министерства здравоохранения, заполнить определенную форму, указать, почему он планирует применить этот препарат, предоставить научное обоснование и отправить заявку. Процедура одобрения занимает всего полчаса, и ответ обычно положительный. Поэтому в Израиле есть большой опыт раннего применения различных препаратов.
Если пациент из России решит лечиться в Израиле самыми современными препаратами – насколько легко или сложно организовать такой визит в условиях текущей пандемии COVID-19?
На сегодняшний день любой пациент из России может прилететь в Израиль и получить лечение. Так было во время всей пандемии, если не считать 2–3 недели, когда были закрыты границы. Другой вопрос в том, сколько времени человек будет находиться на самоизоляции по прилете в страну, где он будет в это время жить, и сколько это будет стоить.
В этом плане ограничения постоянно меняются. Максимально самоизоляцию продлевали до двух недель, минимальный срок составлял 3 дня. Сейчас это одна неделя. Периодически проводятся проверки: по прилете, затем через два дня, в конце недели. Конечно же, это не очень удобно и увеличивает расходы. Были времена, когда пациенты должны были находиться на самоизоляции в больнице – это дороже, чем пребывание в гостинице.
Прилететь на лечение вполне возможно – вопрос в том, насколько человек готов соблюдать такие ограничения.
Безопасно ли онкологическим пациентам прививаться против COVID-19?
Думаю, что сам этот вопрос поставлен не совсем верно. Организм онкологического больного можно условно сравнить с организмом пожилого человека. Его ресурсы слабее, чем в молодом возрасте. Ведь человек в 90 лет тоже с более высокой вероятностью может умереть от банальной инфекции мочеполовых путей или пневмонии. Молодые после курса антибиотиков чаще выздоравливают, а пожилые – погибают. Так же и у онкологического больного: любое легкое заболевание может перерасти во что-то серьезное и убить. Поэтому не важно, о каких прививках мы говорим – против туберкулеза, гриппа или COVID-19. Онкологические больные должны проходить вакцинацию в первую очередь, потому что у них намного выше риск тяжелого течения инфекции и смерти.
Все прививки в первую очередь делают ослабленным людям из групп повышенного риска: пожилым, онкологическим пациентам, людям после пересадки органов, хроническим больным. Мы в Израиле даже были удивлены, когда во всем мире прививки против COVID-19 сразу стали делать онкобольным, а в России, напротив, их поначалу не вакцинировали. Пациенты из России, которые лечились на тот момент у нас, даже специально просили вакцинировать их в Израиле.
Да, химиотерапия приводит к нарушению иммунитета. Но тут в первую очередь речь о клеточном иммунитете, направленном на борьбу с микробами, а не вирусами. Снижается число лейкоцитов, отвечающих за борьбу с бактериями. Онкологические больные по статистике болеют так же часто, как и здоровые. Но у них чаще возникают осложнения из-за присоединения бактериальной инфекции.
Вернемся к разговору о раке молочной железы. Как врачи наблюдают за женщиной после завершения лечения? Какие контрольные обследования проводят, как часто? Многие женщины в России считают, что нужно обязательно делать ПЭТ – так ли это?
После наступления ремиссии при ранней стадии рака молочной железы раз в полгода выполняют физикальное обследование – женщину периодически осматривает врач-онколог. Также раз в полгода проводят анализы крови, раз в год – маммографию, УЗИ или МРТ (в зависимости от того, на каких снимках лучше всего видно ткань молочной железы). ПЭТ делать не нужно, потому что она не дает преимуществ. КТ тоже не поможет выявить рецидив раньше. Эти методы диагностики показаны, только если есть какие-либо жалобы или отклонения в исследованиях.
При раке молочной железы III стадии вероятность того, что болезнь вернется, намного выше. Тут после завершения лечения может быть показана и ПЭТ, и сканирование костей. Но рутинные обследования не нужно проводить чаще, чем раз в полгода.
У рентгенологов есть свои стандарты, по которым они описывают снимки. Например, у женщины появилось образование размером 5 мм. Через два месяца оно может увеличиться до 6 мм. Если в это время провести повторное обследование, то врач напишет, что картина без изменений. А через полгода образование может увеличиться до 1 см, и тогда рентгенолог это точно заметит.
Не нужно делать ПЭТ только ради того, чтобы убедиться, что всё хорошо. Ведь это значительное облучение организма – даже если применяется самый современный аппарат. По дозе одну ПЭТ можно приравнять к 300–400 рентгеновским снимкам. Такое исследование не стоит проводить без веских причин.
При раке с метастазами лечение продолжается постоянно, и тут контрольные обследования индивидуальны. Кому-то достаточно осмотров врача и анализов, а кому-то показана ПЭТ каждые два месяца.
Как во время курса химиотерапии понять, что лечение работает? Как это контролируют?
Допустим, к врачу пришла пациентка с опухолью в груди размером 4 см, и ей начали проводить химиотерапию. Раз в месяц онколог проводит осмотры – и он первым замечает, что опухоль уменьшается, становится мягче.
Как правило, раз в два месяца выполняют УЗИ, а через полгода – МРТ или ПЭТ.
После хирургического лечения у некоторых женщин развивается такое осложнение, как лимфедема. Почему оно возникает, и можно ли что-то сделать, чтобы его предотвратить?
Лимфедема – это отек руки и грудной стенки, который может возникнуть после большой операции на подмышечной впадине.
Предотвратить это осложнение помогает правильное планирование операции. Например, если мы говорим о женщине, у которой поражены лимфатические узлы, и мы точно это установили – она никогда сразу не отправится на операционный стол. Сначала будет проведен курс химиотерапии, чтобы максимально, насколько возможно, уничтожить опухолевые клетки. Через несколько месяцев будет выполнена операция, и во время нее проводится сентинель-биопсия, или биопсия сторожевых лимфатических узлов.
Во время операции хирург вводит в молочную железу специальные «чернила» или изотопный препарат. Это помогает «прокрасить» лимфатические протоки и узлы. Лимфоузел, который прокрашивается первым – это то место, куда в первую очередь происходит отток лимфы от молочной железы и распространяются раковые клетки. Это может быть один лимфатический узел или несколько – их и называют сторожевыми. Если в сторожевых лимфоузлах нет раковых клеток, то и убирать все остальные нет смысла. Таким образом, убирают только сторожевые лимфоузлы, чтобы изучить под микроскопом, и лимфедемы после этого не бывает.
Если всё же пришлось удалить подмышечные лимфатические узлы, то больше чем у трети таких женщин рано или поздно возникнет лимфедема, и бороться с ней не получится. Эффективного лечения не существует. Массаж, физиопроцедуры, поддерживающее лечение, упражнения, – всё это помогает лишь в некоторой степени уменьшить отек и улучшить качество жизни. Во время операции пересекают лимфатические протоки, и из-за этого нарушается отток лимфы. Восстановить это уже не получится. Сейчас пытаются выполнять некоторые операции для устранения лимфедемы, но это направление пока еще только начинает развиваться. Единственный метод профилактики – предотвращать удаление лимфоузлов всегда, когда это возможно.
Первая часть интервью с онкологом, специалистом по лечению рака молочной железы Ирины Живелюк.
