Один из ведущих израильских специалистов в области эндокринологии. Профессор использует инновационные методы лечения сахарного диабета, заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников и других органов гуморальной регуляции. Автор революционных концепций патогенеза и терапии диабета первого и второго типов. Уникальный подход пр. Левит к индукции ремиссии при диабете первого типа был запатентован.
Марк Каценельсон - генеральный директор Sapir medical clinic.
"Профессор Левит – это элита русскоязычных израильских врачей. Профессор потомственный эндокринолог, идеальный оратор, то есть вы сейчас, я уверен, получите большое удовольствие от самой лекции".
"Я с большим удовольствием представляю свою лекцию по современному пониманию, лечению и приведению к ремиссии сахарного диабета II типа. Итак, все свои лекции все свои научные работы я посвящаю своему папе, одному из самых ведущих эндокринологов бывшего Советского Союза, Иосифу Давидовичу Левит, автору 256 научных публикаций, большого количества рационализаторских патентов и монографии «Аутоиммунный тиреоидит». Он всю жизнь занимался тиреоидологией, моя диссертация была посвящена иммунокоррекции аутоиммунного тиреоидита, но после этого я больше ушёл в сферу диабетологии, и сегодня делаем революцию не только в плане II типа диабета, но и I типа диабета, о чём я тоже смогу с вами поговорить при наличии желания с вашей стороны.
Я хотел бы начать с цитаты известного телеведущего, известного писателя, который заявляет буквально следующее: «Сегодняшняя медицина так сильно спрогрессировала, что редко человек умирает без ее помощи». И на самом деле, как говорят, в каждой шутке есть доля шутки, всё остальное на самом деле правда. И вторая цитата, Марк Пруст: «Иногда нам кажется, что природа награждает нас только кратковременными заболеваниями, но врачи ухитряются их продлевать». Итак, я думаю, что не зря я взял в качестве начала лекци цитаты эти, поскольку сегодня пойдет речь о хроническом «неизлечимом» – поймите мой цинизм – о хроническом «неизлечимом» заболевании, которое называется II тип диабета. Дело в том, что ещё 10 лет назад, ровно 10 лет назад мы опубликовали со своими московскими коллегами в журнале «Сахарный диабет», российском журнале, статью которая так и называлась: «Сахарный диабет II типа, время изменить концепцию». О чём же мы там говорили? Ну, основные посылы я постараюсь до вас донести, но самое интересное, я хочу уже сейчас оговориться и сказать, что ровно 10 лет назад мы с точностью предсказали то, что будет происходить сегодня. Как говорил Эйнштейн, «ни одна теория не стоит выеденного яйца, если она не обладает предсказательной способностью». Так вот наша концепция выдержала испытание временем на все 100%, и сегодня диабетология развивается именно в том ключе, который мы предсказали.
Кстати, когда я со своими коллегами, особенно я в Израиле опубликовал эту статью, и вышел с заявлением, что сахарный диабет II типа – потенциально быстро излечимое заболевание, меня превратили чуть ли не в еретика, на меня посыпался град критики, призывали к моему сожжению на костре и так далее. В итоге я всё это героически выдержал, и те, кто меня критиковали, сегодня поднимаются на сцену и говорят моими словами, при этом, конечно же, забывая сослаться на меня, что, в общем-то, совершенно логично, но у меня это вызывает только улыбку, я понимаю, что все мы находимся каждый на своей части истории, все мы делаем общее дело.
Итак, сахарный диабет II типа рассматривается нами как физиологическая (внимание!) защитная реакция организма на хроническое калорийное отравление. Физиологическая защитная реакция организма на хроническое калорийное отравление. Таким образом, устраняя хроническое калорийное отравление и поддерживающую токсическое состояние организма жировую ткань, которая вырабатывает десятки ядов, мы можем привести сахарный диабет к ремиссии.
Итак, в этой статье мы предсказали три источника и три составные части, как помните, марксизма, кто постарше, тот помнит.
Итак, три источника, три составные части концепции революции в диабете II типа:
- Это появление инкретинбазируемой терапии, то есть в терапии кретинами что я имею в виду: это не только препараты из группы GLP-1 или по-русски они называются ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1, но и препараты, которые препятствуют деградации, то есть распаду естественных GLP-1 в организме, такие как, допустим, ситаглиптины и другие глиптины.
- Это появление бариатрических хирургических операций, которые наконец-то пролили свет, я сейчас расскажу, как я вышел на эту идею.
- Появление постоянного мониторирования сахара. Обратите внимание, что ещё в 2008 году я начал работать консультантом при бариатрической клинике, и для меня было настоящим шоком наблюдать, как пациенты с десятилетним, двадцатилетним, тридцатилетним стажем диабета выздоравливали от диабета на глазах, выбрасывали в мусорный бак инъекции с инсулином, ампулы с инсулином, иголки, лекарства, всё это им не нужно было. Но самое интересное – может быть, вы знаете, может быть, нет – у меня вопрос к вам: когда, как правило, исчезает диабет при проведении бариатрических операций? Вот интересно, что вы мне скажете на эту тему. В значительном количестве случаев, когда исчезает сахарный диабет?
Врачи: Через полгода.
Профессор Шмуэль Левит: Да, вот для меня это было шоком, поскольку я обнаружил, что сахарный диабет у этих пациентов возникает до применения операции. Почему? Потому что при подготовке к операции обычно просят пациентов 48 часов есть 2 йогурта в день, то есть быть на совершенно бескалорийной и бесшлаковой диете, чтобы очистить желудочно-кишечный тракт. И я с ужасом видел, как у них на глазах исчезает сахарный диабет ещё до проведения бариатрической операции. Для закрепления успеха нужно была бариатрическая операция, чтобы избавиться от жировой ткани, которая является токсической тканью и которая, естественно, вырабатывает огромное количество ядов и поддерживает заболевание, но факт остаётся фактом: в значительном количестве случаев сахарный диабет исчезает ещё до проведения бариатрической операции. Кстати сказать, наши пациенты весьма умные ребята, и процесс по фармации вам, наверное, будет небезынтересно узнать, что у нас была проведена научная работа с одной из самых больших больничных касс, где застрахованы сотни тысяч пациентов, и на основе компьютерной базы данных было сделано интересное заключение, что только 10% всех пациентов принимают более 90% назначенных им препаратов, то есть 90% пациентов не соблюдают назначенную терапию. Господа, я думаю, что это свойство наших пациентов интернационально, и думаю, что и в России, и в Израиле, и в других странах эта цифра плюс-минус такая же. Поэтому всегда следует помнить, что, когда мы назначаем тот или иной препарат, далеко не факт что этот препарат будет приниматься, и уж тем более не факт, что он будет приниматься в тех дозировках, которые мы назначаем. Конечно, наши пациенты больше доверяют инъекционным препаратам, это внушает им большее доверие, но это всё, как говорится, детали. Самое главное, в чём наш подход?
Мы задали себе очень простой вопрос: интенсификация или другой подход? Эндокринологи со стажем и терапевты со стажем, которые здесь присутствуют, наверняка помнят, что ещё 10 лет назад, может быть, даже и меньше терапия диабета происходила под лозунгом интенсификации. У меня этот призыв интенсифицировать лечение диабета всегда вызывал озноб. Я в кулуарах с коллегами называл это не интенсификацией, а интенсификцией при лечении сахарного диабета, потому что одним из призывов также было лечение до провала. Наверняка вы помните такое, что все эти алгоритмы и схемы заканчивались ничем, то есть там наращиваешь одно лекарство – не помогает, потом второе, вот эти вот пирамиды строительства схем лечения, и в итоге, когда ничего не помогает, это называется провалом, лечим до провала. Вообще-то надо лечить до излечения по-хорошему. У меня, когда студенты занимались, они спрашивали: «Как это можно понимать? Это же абсурд – лечить до провала». Я говорю: «Нет, всё так и есть». Хорошо, так вот нужна ли интенсификация при сахарном диабете или нужен другой подход? Давайте приведем несколько цитат из гуру эндокринологии и диабетологии, один из них – это профессор Джон Юдкин, почетный профессор лондонского университета, Джон Юдкин. Кстати, происхождения его, он выходец из Украины. Но ещё в начале прошлого века его родители уехали, я читал биографию. Так вот это величайший учёный, который действительно руководствуется первичностью научной истины, а не зависимостью от той или иной лекарственной фирмы, как некоторые другие, и поэтому он проводил свои исследования независимо и пришёл к следующим умопомрачительным, на мой взгляд, результатам.
Дело в том, что все эти призывы по интенсификации диабета более интенсивного лечения, назначения гипогликемических сахароснижающих препаратов в больших количествах, дозировках и сочетаниях приводили, согласно многим исследованиям, к следующему: для того, чтобы (внимание!) предотвратить один нефатальный инфаркт миокарда, вы должны пролечить в течение пяти лет 143 человека. То есть он взял тот показатель, который называется на английском NNT (number needed to treat), то есть сколько человек мы должны пролечить, чтобы один человек получил пользу от этого лечения. Обычно при нормальном раскладе эта цифра может быть в пределах 10, скажем. То есть мы даем 5-7 человекам лечение, у одного предотвращаем инфаркт. Ну, это еще более-менее приемлемая цифра.
При диабете (обратите внимание) мы должны интенсивно лечить 143 человека, чтобы, может быть, нефатальный инфаркт в течение пяти лет! предотвратить один нефатальный инфаркт. Ну, по-моему, эта цифра не нуждается в комментариях. А ещё более жуткая цифра, когда он посчитал, что нужно для того, чтобы предотвратить (внимание вот здесь!) один случай диализа, то есть конечной степени почечной недостаточности. Вот, чтобы предотвратить один случай диализа, 627 человек в течение 5 лет должны получать инъекции инсулина, сульфонилмочевину, глиниды и прочую ерунду, чтобы один случай предотвратить попадания на диализ. Это абсурдные совершенно цифры, которые показывают полную тщетность самого призыва и полную ненаучность самого призыва интенсификации при II типа диабета. Итак, при этом нужно учитывать, пишет профессор Юдкин, что мы сталкиваемся здесь с тяжелейшими последствиями активной терапии. Это и гипогликемии, и в дальнейшем я покажу вам, что это не медленные побочные эффекты, такие как тяжёлые гипогликемии, которые составляют чуть ли не ведущие места в причинах госпитализации в Америке больных, это и отдалённые последствия, то есть препараты, которые любой ценой снижают сахар в крови, такие как опять-таки сульфонилмочевина, глиниды и инсулин, они вызывают повышение онкологической и сердечно-сосудистой заболеваемости не на некоторое количество процентов, речь идет об увеличении в разы этой заболеваемости.
Итак, его работа, которую я цитирую, она так и называется «Как индустрия лекарств ставит барьеры для лечения диабета в бедных странах». Там он говорит про бедные страны, и я считаю, что все мы бедные страны, потому что от слова бедные или несчастные, потому что нами руководят ненаучные интересы. Дальше. «Гликемический контроль» – другая работа, посмотрите. Она вышла в 2015 году в одном из ведущих американских журналов. Я вообще не знаю, как её пропустили, но это уже неважно.
American Family Physician – это один из ведущих американских журналов по семейной медицине, и здесь анализируется пятилетний опыт лечения диабета II типа и тоже оценивается number needed to treat, то есть NNT, то же самое. Итак, что мы видим из этой работы? Эта работа оценила все другие научные исследования по интенсификации лечения диабета и достижения строгого гликемического контроля, строгого гликемического контроля при диабете.
Результатом явилось в течение пяти лет:
- 0% предотвращение смертей,
- 0% предотвращение инфарктов мозга, инсультов,
- 0% предотвращения сердечных приступов, 0 предотвращения диализных пациентов, то есть последней стадии почечной недостаточности,
- 0,4% - это смешная цифра – предотвратили ампутацию конечностей,
- один из 250 пациентов, значит, получил пользу как бы из того, что у него сахар был отрегулирован.
- Зато да, зато, как говорят в Одессе, 17,5% получили тяжелейшие осложнения в виде гипокликемии, госпитализации
- В итоге один из каждых шести пациентов испытывал тяжелую гипогликемию, требующую госпитализации.
Вот вам цена интенсификации, а точнее интенсификции во II типе диабета. Итак, если недостаточно того что я сказал до сих пор, то уже в дальнейшем выходит в 2015 году, по-моему, или 2016 году выходит интересная статья авторов из Mayo Clinic. Вы знаете, что профессор Монтори работает в Mayo Clinic. Mayo Clinic считается, я думаю, самой ведущей частной клиникой в мире, самые лучшие учёные, профессора работают там на должностях заведующих отделений и так далее, и, как правило, и исследовательские центры, академические центры, так вот они взяли всю литературу научную, опубликованную с 2006 года по 2015 годы, и посмотрели, какие практические рекомендации или, как мы говорим, методические рекомендации публикуются в мире на тему II типа диабета, а также они, с другой стороны, рассмотрели все опубликованные систематические обзоры, мета-анализы научные и рандомизированные трайлы по гликемическому контролю.
Связаться с Профессором Шмуэлем Левитом, получить консультацию можно e-mail: info@sapirmedical.com
Речь идет о сотнях, сотнях, огромном количестве просмотренных научных работ, с одной стороны, и, с другой стороны, методических рекомендаций по лечению диабета. И что они выяснили? То есть они рассмотрели 16 алгоритмов и научных рекомендаций плюс 328 так называемых position statements, это тоже вид рекомендации таких, которые устанавливали определенные алгоритмы лечения диабета. Что они обнаружили? Они обнаружили, что все эксперты как один, не сговариваясь, заявляли, что строгий гликемический контроль при II типе диабета уменьшает риск микроваскулярных осложнений и что все эти вещи помогают предотвратить строк, или сердечную атаку. Но ничего общего с действительностью эти заявления не имели. То есть, с одной стороны, пишутся рекомендации по строгому гликемическому контролю, с другой стороны, ничего общего с действительностью по предотвращению осложнений. То есть не было никакой корреляции между этими рекомендациями и тем, как это отражается на уменьшении попадания на диализ, на трансплантацию почек, на появление слепоты, нейропатии и так далее.
Тем не менее, как они пишут, 77% из 100% опубликованных методических рекомендаций и 95% так называемых guidelines однозначно заявляли и поддерживали так называемую пользу от строгого гликемического контроля. Ничего общего с действительностью. Это не я сказал, господа, это говорит ведущий профессор Mayo Clinic. Так что же тогда? И дальше он продолжает и пишет: «Действительно, если мы посмотрим, мы можем увидеть некоторое снижение нефатальных инфарктов, но за счет чего снижение нефатальных: за счет того, что увеличилось количество фатальных инфарктов. То есть, другими словами, это, кстати, коррелирует с другими научными исследованиями, такими как исследование Accordant, которое показало, что интенсивный гликемический контроль может увеличивать количество сердечных событий, инфарктов и так далее, то есть нефатальные инфаркты переводятся в фатальные инфаркты. И в заключение профессор Монтори заявляет, что, конечно, что-то неладное происходит в Датском королевстве, и нам нужно выяснить источник этих беспокойств.
Теперь мы можем перейти к следующему этапу. Всё больше и больше, всё громче и громче раздаются заявления, начиная с примерно с 2010-х, 2012-2013-х годов этого столетия о возможности так называемой ремиссии сахарного диабета. Есть люди, учёные, которые очень хорошо чувствуют конъюнктуру, куда ветер дует, и одним из них является Герцель Герштейн, он один из ведущих диабетологов мира и проживает в Канаде.
Этот человек занимается всю жизнь инсулином, пропагандой инсулина, исследования по введению инсулина. Инсулин он готов давать пациентам во всех видах, сочетаниях, под любым предлогом. И вот, что самое удивительное, выходит статья под его руководством, где написано, что мы пилотируем стратегию ремиссии при II типе диабета. Я не ослышался? Это не зрительная галлюцинация, это действительно ремиссия при II типе диабета, разве такое возможно? И главное, кто это пишет? Это пишет человек, который всю жизнь диктовал нам догму о неизлечимости диабета, о тотальной необходимости назначения инсулина при II типе диабета и так далее. Да, он возглавляет группу исследователей, которые показали, они взяли подгруппу пациентов, у которых относительно был не длительнотекущий сахарный диабет, не более чем, насколько я помню, 3 года, дал им очень интенсивную 8-недельную и 16-недельную диету, заставил их снизить вес, значительно снизить вес, и привёл их к ремиссии, они оставили все препараты, (внимание!) все препараты. И вот даже он сам пишет, что постоянное и длительное снижение веса, устойчивое снижение веса вызывает ремиссию сахарного диабета. Значит, что-то происходит в мире. Вдруг неизлечимый диабет становится излечим. Чтобы отразить то, что происходит, обычно в ситуациях института эндокринологии или поликлиник по диабету, достаточно взглянуть на картину, которую написал Питер Брейгель. Эта картина называется «Слепой ведет слепых».
В общем, это зарисовка из притчи из Библии, когда цепочка слепых идёт один за другим, первый падает в канаву. Несомненно, каждый, который идет за ним, упадёт туда же. Давайте теперь переведем это на язык диабетологии. Это пациент, это так называемая patient-centered therapy. Нам внушалось и эндокринировалось в течение десятилетий, что мы должны пристраиваться и сонастраиваться с потребностями пациента. Более нелогичные и ненаучные рекомендации, на мой взгляд, сложно услышать.
Дело в том, что буквально нам ведущие диабетологи мира (я их слышал немало и читал немало) говорили: «Ну, надо прислушиваться к потребностям пациента, допустим, задавать ему вопрос: «Милый, когда у тебя самый большой прием пищи в течение дня?» Ну, допустим, он говорит: «Вечером на ужин». «Вот и хорошо, голубчик, вот тогда на ужин мы тебе дадим самую большую дозу короткого инсулина, а на другие приемы пищи мы дадим тебе, допустим, сульфонилмочевину или меньшие дозировки инсулина. А ещё ты у нас получишь базальный инсулин». И в итоге этот больной находится даже не в каналии, потому что это лечение – оно провально по сути своей, поскольку откуда больной знает свои потребности? Мы должны говорить пациенту, как себя вести, и мы должны направлять и регулировать его состояние. Но то, что нам предлагалось и предлагается до сих пор, вы видите. А это вся диабетическая команда. Тут и наши медсёстры, и диетологи, и наставники, и так далее. Это обычная поликлиника диабета, и это так называемое лечение до провала во всех смыслах, провала во всех смыслах этого слова. К сожалению, до сих пор, сейчас уже меньше, но до сих пор во всем мире лечат диабет именно таким образом.
Диабет, как мы заявляем, это быстро регарцидильное (29:52), то есть быстро приводимое к ремиссии заболевание. А вот и работа из Китая, которая на популяции National White, то есть на огромной популяции в сотни тысяч человек продемонстрировала лечение диабетом различными препаратами. Что это даёт в переводе на осложнения и какие препараты здесь нужны, а какие не нужны?
Обратите внимание, я взял в рамку: инсулин, если без поправки, увеличивает сердечно-сосудистую смертность в 4,75, но, если сделать с поправками на возраст и на прочие вещи, то в 3,5 раза лечение инсулином увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Как вам эти цифры, господа? Линейные «Новонорм» и прочие препараты, такие же, как и «Сульфонилрия» (30:51) в 1,5 раза повышают. Зато препараты из группы инкретинов, точнее DPP4i, то есть они препятствуют распаду инкретинов, они снижают сердечно-сосудистую смертность.
Итак, у нас заняло всего 20 лет, чтобы понять совершенно очевидные вещи. Эндокринологи постарше, терапевты постарше помнят ту эпоху, когда – я-то точно её хорошо помню – когда сахарный диабет II типа назывался… Как назывался, господа, помните, как раньше назывался сахарный диабет II типа?
Врачи: Инсулинонезависимый.
Профессор Шмуэль Левит: Да, совершенно верно, конечно, конечно, инсулинонезависимый диабет. А I тип назывался, соответственно, инсулинозависимый. Вопрос, вопрос риторический: для чего понадобилось менять название? Я полагаю, чтобы начать огромное применение, активное применение инсулина при II типе диабета. К чему это привело – ну, мы это видим сейчас. Итак, нам заняло 20 лет, чтобы понять, что, в общем-то, инсулиновая эра заканчивается, на сегодня это совершенно стало очевидно. Достаточно даже прочитать современный алгоритм, кстати, я давно их не читаю, но одним глазом просматриваю, по лечению диабета. Так там написано, что инсулину там оставляется место в этом алгоритме где-то внизу, в самом углу мелкими буквами пишется там «базальный инсулин» где-то. то есть подавляющее большинство пациентов никогда не будет нуждаться во введении инсулина, в отличие заявлений, которые на протяжении десятилетий вы слышали от ведущих специалистов по диабетологии, что рано или поздно каждый больной придёт к необходимости введения инсулина.
Это зависит от того, как вы лечите. Если вы лечите сахар, то да, вы можете привести больного к инсулинозависимости. Но, если вы лечите пациента вместо того, чтобы лечить его анализы, то вы приведёте его к здоровью, к выздоровлению и к ремиссии. Итак, подавляющее большинство (мы должны это понимать) интенсивно леченных II типом диабета получают лишнее лечение, они перелечены, пе-ре-ле-че-ны. Всегда, когда я у себя в клинике рассматриваю лечение больного сахарным диабетом, я понимаю и я должен для себя прежде всего объяснить, каким образом я привожу этого пациента или пытаюсь привести его к ремиссии и какие препараты в будущем я собираюсь ему отменить. То есть в отличие от лозунга интенсификации, принятой во всём мире, я и мои коллеги подняли на флаг лозунг деинтенсификации, то есть постепенное убирание и отмена постепенно лишней терапии при II типе диабета. Поэтому здесь почему так? Потому что нет никакого доказательного научного базиса, показывающего, что интенсификация даёт какую-либо пользу при сахарном диабете II типа. Другими словами, интенсификация при II типе диабета переводится как «поддержание заболевания» в то время, как мы ставим задачу излечения заболевания. Ну, как говорится, каждый выбирает для себя. Профессор Джон Юдкин, которого мы уже сегодня цитировали, он пишет и писал это ещё 15-20 лет назад: «Корнем зла и корнем ошибки является практически религиозное поклонение глюкозе и глюкозоцентричности в сахарном диабете. То есть самой укоренившейся проблемой в медицине является неготовность пересмотреть подход». То есть, другими словами, религиозное поклонение сахару, лечение сахара, снижение сахара являются корнем зла и корнем ошибок. При II типе диабета лечить нужно не сахар, потому что сахар при II типе диабета является не патогенетическим механизмом заболевания, а скорее маркером метаболического синдрома, гораздо более широкой и более сложной проблемы. И когда мы устраняем метаболический синдром, сахар нормализуется автоматически.
Таким образом, мы создали и опубликовали в журнале «Сахарный диабет» ещё 10 лет назад гравицентрическую концепцию в отличие от глюкоцентрической, которая ставит в центр задачи снижение сахара, гравицентрическая задача (от слова «гравитация, вес») ставит во главу угла снижение веса пациента, потому что всё при II типе диабета завязано на энергии, на балансе энергии. Помните, когда исчезает диабет у людей, готовившихся к бариатрической операции у большинства? Перед операцией, когда баланс энергии меняется, баланс энергии меняется с плюса на минус, и тут же отменяется самый основной патогенетический механизм II типа диабета. Какой самый основной патогенетический механизм II типа диабета, кто-то скажет мне?
Связаться с Профессором Шмуэлем Левитом, получить консультацию можно e-mail: info@sapirmedical.com
Врачи: Инсулинорезистентность.
Профессор Шмуэль Левит: Значит, инсулинорезистентность. Господа, нам прожужжали все уши, что инсулинорезистентность – это что-то Богом данное. Пошёл человек спать без инсулинорезистентности и утром проснулся с инсулинорезистентностью, и дальше он всю жизнь живёт с инсулинорезистентностью. Чушь собачья! Инсулинорезистентность – это защитная реакция организма на хроническое калорийное отравление, и она исчезает в течение считанных часов после изменения баланса энергии на отрицательный. То есть достаточно поголодать сутки, иногда меньше даже, иногда чуть больше – инсулинорезистентность пропадает, самоотменяется. Другими словами, исчезает сахарный диабет. Другое дело, что жировая ткань продолжает вырабатывать токсины, жировая печень страдает и так далее, это самоподдерживающийся процесс, пока мы не уберём избыток жировой ткани, чтоб заболевание не вернулось наверняка. Но факт остается фактом. Эндокринологи и терапевты ещё 150 лет назад … Кто-нибудь скажет, как лечили диабет 100-150 лет назад, когда не было ещё ни инсулина, ни лекарств к инсулину?
Врачи: Голодом, наверное. Голодом.
Профессор Шмуэль Левит: Совершенно верно, смелее. Запирали пациента, (внимание!) запирали пациента в палате с решётками, давали воды сколько хочешь пить, есть не давали и зато подносили чистый спирт в мензурках три раза в день, в мензурках, ну, сколько там, 20 грамм чистого спирта. Как действует алкоголь при диабете?
Врачи: Сжигает жиры.
Профессор Шмуэль Левит: Алкоголь, господа, действует во многом очень похоже на метформин, запомните это, пожалуйста. Недаром метформин с алкоголем нельзя сочетать, потому что они друг друга жутко потенциируют, то есть помогают друг другу. Так вот, метформина тогда не было, подавали мензурки со спиртом, а метформин, как мы знаем, отменяет инсулинорезистентность очень хорошо (помните, да?) и препятствует неоглюкогенезу, то есть препятствует наработке глюкозы в печени. И в итоге через 48 часов пациент выходил из этого заключения абсолютно здоровым без диабета. Но в последние 100 лет то же самое заболевание, оно ведь не изменилось, превратили избыток сахара в хроническое, неизлечимое, инвалидизирующее и так далее, ну, понимаем. Продолжаем дальше. И таким образом, мы отметили основные наши позиционные точки, или заявления.
Главный враг – это не сахар, главный враг – это ожирение. Заболевание быстро обратимо. Энергетический избыток или отравление энергии запускает инсулинорезистентность, но она так же (инсулинорезистентность) отменяется, как только мы отменяем энергетическое отравление. Поэтому предпочтительно применять препараты, которые обладают, как мы говорим, антиэнергетическим свойством, то есть они помогают организму избавиться от избытка энергии, а препараты, которые обратно загоняют энергию (глюкозу) в клетки – они потенциально опасны и могут приводить и к ожирению, и возникновение других осложнений, самые главные из которых – это сердечно-сосудистые заболевания и онкология, это всегда идёт в одном пакете, господа, прошу это не забывать. Онкология, диабет, метаболический синдром всегда идут в одном пакете. Хорошо, на данный момент у вас есть какие-то вопросы ко мне? Можем продолжать?
Врачи: Можно вопрос? А вот люди с нормальной массой тела, у них тоже диабет, нет ожирения вообще, как это объяснить?
Профессор Шмуэль Левит: Я ждал этот вопрос. Да, дело в том, что нет лекции, где мне не задавали бы этот вопрос. Господа, не бывает сахарного диабета II типа без ожирения. Может быть инсулинорезистентность без ожирения, но она обычно вторична. Давайте не будем забывать, что инсулинорезистентность может быть у худых людей как следствие: а) онкологических процессов, b) инфекционных процессов, с) лекарственных препаратов, d) эндокринных синдромов, таких как синдром, допустим, гипертиреоза или нейроэндокринной опухоли или начальный молниеносный синдром Кушинга, эктопический Кушинг и так далее.
Все эти синдромы могут проходить без ожирения, но с высоченной инсулинорезистентностью, и по ошибке диагноз ставится «диабет II типа». Поэтому, господа, когда вы видите худого пациента с диабетом II типа, первое, о чём вы должны подумать – о неправильности диагноза II типа диабета. И второе (я сам падал в эти ямы, поэтому я хочу вас предостеречь): первое, что нужно сделать – это провести исключение онкологии скрытой и посмотреть маркеры, особенно на панкреатические проблемы, то есть такие маркеры, как CA19, как альфа-фетопротеин. К сожалению, у меня был случай очень печальный в практике, где я пропустил таким образом рак у своего коллеги, и я до сих пор не могу себе это простить, поскольку он ко мне обратился, и он был абсолютно нормального веса. Это было давненько, несколько десятилетий тому назад, я ещё был мал и глуп. И я его вёл с диагнозом II типа диабета, а в итоге оказалось, что у него годами зрел рак поджелудочной железы, пока это не прорвалось наружу. Поэтому я надеюсь, что я ответил на ваш вопрос
Значит, всегда, когда мы видим худого пациента с диагнозом II типа диабета, у вас должен загораться красным цветом вопросительный знак: а II ли это тип диабета? Ещё один момент – это, конечно же, диабет LADA, или диабет I типа, который очень часто ошибочно идёт под вывеской II типа диабета? и лечение помогает буквально как мёртвому припарки. О’кей, продолжаем.
Мы разработали специальный алгоритм, я не буду сильно углубляться в этот алгоритм, где мы, просто поймите принцип, я не собираюсь вникать очень глубоко, это все опубликовано, кому интересно, пусть откроет наши работы и посмотрит, там всё четко написано. Мы разделяем пациентов не по гликированному гемоглобину, как это предлагает большинство всех ученых мира, а по их весу, и сразу становится ясно, в каком направлении идти. То есть мы смотрим: нормальная масса тела – идёт вот этот алгоритм, избыточная масса тела до 35, ожирение – по этому алгоритму, и, наконец, тяжелое ожирение – по этому алгоритму. Опять-таки нормальная масса тела, что мы смотрим? Скорее всего, видите, написано, это не II тип диабета, и следует провести исследование, исключающее I тип диабета, исключающее вторичную инсулинорезистентность, и идти в этом направлении. Всегда помните, что ремиссия возможна, и в этом смысле тоже. И в I типе диабета возможна ремиссия. Наши патенты, которые опубликованы и защищены на данный момент в Америке, и в России, и в Европе, и при I типе диабета мы можем индуцировать длительную ремиссию у значительного процента от свежевыявленных больных.
Дальше идёт следующий момент. У ожиревшей группы идём по следующему алгоритму: всегда помним, что возможна ремиссия. Сначала мы даём метформин. Метформин является самым главным препаратом при II типе диабета. Кто-то может мне сказать вкратце самое основное действие метформина, пожалуйста, господа, коллеги?
Врачи: Снижает инсулинорезистентность.
Профессор Шмуэль Левит: Да, совершенно верно, а за счёт чего он это делает? Метформин идёт непосредственно в энергообразующие органеллы нашей клетки, которые называются митохондрии. Там он связывается с комплексом энзимов, нарушая цепочку аэробного окисления, или аэробного дыхания, и переводя аэробный гликолиз в анаэробный. Помните, да? Таким образом автоматически метформин является мощным антиэнергетическим препаратом, потому что перевод аэробного гликолиза в анаэробный сопровождается снижением количества АТФ (внимание!) с 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы при аэробном гликолизе до двух молекул АТФ при анаэробном гликолизе.
То есть почти в 18 раз снижается энергоотравление. Как только происходит отмена энергоотравления, тут же снимается инсулинорезистентность. Вот таким образом метформин воздействует на диабет II типа. У меня есть отдельная лекция по метформину. Если вы захотите, я могу прочитать вам. Потому что сегодня к метформину вообще уникальное отношение. Это прекрасный противораковый препарат, это прекрасный препарат, отменяющий метаболический синдром, это прекрасный иммуномодулирующий препарат, это прекрасный антиэйджинг, предотвращающий старение и удлиняющий, продлевающий жизнь препарат, поэтому, если вам будет интересно, я готов вам прочитать лекцию ещё на эту тему.
Итак, метформин. Если метформина недостаточно мы можем рассмотреть инкретинбазированную терапию, то есть это не только ГПП-1, но и препараты из группы глиптинов, которые я очень люблю это и «Галвус», это и «Янувия», и так далее. И всегда помнить, что возможна ремиссия, если получает человек инсулин, и мы к ней идём через снижение веса на деинтенсификации. Обратите внимание, не интенсификации, а деинтенсификации. Идём вот сюда и приходим к ремиссии.
И наконец, при морбидном ожирении мы то же самое начинаем сразу с комбинированной терапии: это инкретинбазированная терапия плюс метформин. Иногда мы можем рассмотреть добавление препаратов из группы SGLT2, то есть Jardiance и т.д., хотя их очень не люблю, у меня есть отдельная лекция на тему побочных эффектов Jardiance, которые я исследовал, и заметил очень интересные вещи, и этим я готов поделиться с вами, если захотите. Ну, и при тяжёлой форме ожирения мы всегда рассматриваем возможности бариатрических операций, и всегда, когда пациент не худеет, нам нужно остановиться и сделать переоценку лечения, то есть нам нужно добиваться того, чтобы вес пациент снижался.
Теперь наши исследования, как это работает у нас в клинике. Вам, наверное, любопытно знать, каким образом наши пациенты избавляются от лекарства, от инъекции инсулина. Я буду переводить, тут кое-что на иврите. Я привожу вам пример с пациентом 64 лет, он является сам по себе моряком, по профессии занимается всю жизнь парусным спортом, и он является судьёй международной категории по парусному спорту. Этот человек не пришёл, он просто приполз ко мне в клинику, он страдает сахарным диабетом, сахар не отрегулирован вообще. 15 лет он страдает от диабета, у него классический метаболический синдром. Посмотрите вот здесь внимательно:
Здесь по-английски инсулин (Levemir) он получает 65 единиц в сутки, плюс к этому он получает инсулиновый Рапид 35 единиц три раза в день, это короткий инсулин, плюс к этому он получает Eucrias, это Galvus Met, 852 раза в день, правда он его потом прекратил. При этом при всём у него гликированный 9,3%, он страдает от боли, он еле дышит, он не спит ночами, у него есть очень серьезный избыток массы тела, и вот в таком состоянии он приходит ко мне, относительно нестарый мужчина, 64 года. Его индекс массы тела 35,5, 127 кг при росте 184 см. И хочу сразу оговориться, я всем своим пациентам делаю диагностический CGM, то есть непрерывный мониторинг уровня глюкозы.
Я занимаюсь в массе мониторированием сахара последние 20-25 лет, с тех пор, когда вообще никто и слыхом не слыхивал об этих вещах, поэтому сегодня у меня есть тысячи пациентов на CGM и десятки тысяч записей. Эти записи проанализированы, мы сделали некоторые патенты, и с помощью этих патентов я могу математически рассчитать у пациента инсулинорезистентность, резерв его поджелудочной железы, его способность производить инсулин самостоятельно. Дело в чём? Дело в том, что ему сказали, что он будет (внимание!) получать инсулин пожизненно, потому что его поджелудочная прекратила работать. Видите, в чём дело? На полном серьёзе ему был заявлен вот такой посыл. Исходя из этого CGM, я уже сейчас вам могу сказать, что его поджелудочная железа вырабатывает инсулин великолепно, и это, кстати сказать, касается подавляющего большинства больных сахарным диабетом II типа (внимание!) практически независимо от стажа диабета. Их поджелудочные железы работают.
В некоторых случаях они могут быть очень сильно повреждены длительным лечением препаратами, которые выжимают остатки из поджелудочной железы, в буквальном смысле это препараты из группы сульфонилмочевины и глинидов. Но если они не подвергались таким издевательствам, то, как правило, при II типе диабета инсулин вырабатывается отлично. Здесь я, даже не проводя никакого анализа, могу сказать, что у этого пациента имеется выраженная инсулинорезистентность, это классический диабет I типа, и его поджелудочная вырабатывает инсулин великолепно. Далее мы подводим итог после того как в 6 месяцев он проводил лечение в нашей клинике под лозунгом деинтенсификации. Его вес снизился со 127кг до 110 кг округлённо, минус 17 кг, его гликированный снизился с 9,3% до 6,7%, и вместо 170 единиц интенсивной инсулинотерапии он остался на 20 единицах «Левемира», и то я его умолял, говорил: «Давай я тебя сниму, он тебе не нужен» - «Нет-нет, мне сказали, что у меня поджелудочная не работает».
Понимаете, это называется «отформатированное сознание». «Мне сказали, у меня не работает поджелудочная. Оставь мне 20 единиц, мне будет так легче». Я говорю: «Ну хорошо, кушай на здоровье свои 20 единиц, если тебе так легче». И вместо «Эукреса» он остался на «Глюкофаже» три раза в день по 750 мг, и я ему подключил препараты из группы инкретинов. Насколько я помню, это была тогда «Виктоза», в те времена. Это его исходный CGM:
Обратите внимание, на зелёном фоне я задал целевые значения сахара здорового человека, то есть до 140, не до 180. 140:18=7,8. Верхняя граница здесь 7,8, не 10, как при этом. А вот его CGM после деинтенсификации. Первая его кривая была на интенсификации пресловутой, нтенсификции, а это на деинтенсификации:
То есть практически он полностью вошёл в зелёную зону здорового человека. Здесь кое-какие есть подъёмы небольшие. Зато у него вот здесь в конце есть даже снижение сахара ниже нормы. Когда это произошло, он работал судьёй, а работа судьёй при парусных соревнованиях – это всегда прыгать в лодку 20-30 раз за час и выскакивать из лодки, что-то нужно было постоянно кого-то притаскивать/утаскивать, то есть это огромная физическая нагрузка. Он с ней справлялся, но он уехал в гипогликемию, что лишний раз говорит о хорошей инсулиновой секреции.
Следующий пациент – 45-летний мужчина, последние 11 лет страдает II типом диабета, гликированный гемоглобин при поступлении 9,8% лечение: инсулин («Левемир») 50 единиц + «Метформин» 2500 мг в день, вот такая кривая сумасшедшая:
Причём он адвокат, он еще и имеет обыкновение есть по ночам, вот эти подскоки у него на еду, здесь у него ночные подскоки бывают, то есть у него совершенно неотрегулированный образ жизни. После проведения пятимесячной деинтенсификации он полностью сошел с инсулина, принимает только «Метформин», гликированный 6,1%, похудел с 97 кг до 82 кг. То есть мы поставили своей целью не сахар. Если бы мы поставили лечить его анализы целью, мы должны были бы дальше ему наращивать инсулин, давать ему короткий. Вместо этого мы дали цель снизить ему вес, при этом у него сахар самонормализовался, что и следовало доказать: 6,1 и так далее:
Следующий пациент: 55 лет, он врач один из ведущих врачей у нас в Израиле, гликированный гемоглобин при поступлении 9,9, индекс массы тела (обратите внимание!) 41,5 – тяжёлое морбидное ожирение, апноэ во сне у него, задыхается по ночам, страдает от гипертонии и так далее, и так далее, то есть жизни нет у него.
Получает инсулин в дозировке 160 единиц в сутки, плюс к этому получал «Эукреас» тоже, то есть это Galvus Met, как мы знаем, плюс препараты, снижающие давление, снижающие холестерин и так далее. После первых же недель проведения деинтенсификации, которая включала в себя, во-первых, тут же прекратили «Новорапид» (короткий инсулин) как абсолютно вредоносный и ненужный, прекратили «Эукреас», дали ему «Виктозу» и «Глюкофаж», вот и всё. «Лантус» оставили пока, 80 единиц, он его сам начал снижать очень быстро.
В итоге что произошло через несколько месяцев? Вес, который был 123 кг, стал 95, гликированный был 9,9, стал 5,7, доза инсулина в 240 единиц изначально стала 0 единиц, и на сегодняшний день получает «Глюкофаж» три раза в день и всё. И это его кривая CGM после того, как проведена деинтенсификация, практически неотличима от здорового человека:
Это один из ведущих профессоров Израиля, который занимается инсулиновыми помпами в основном всю свою жизнь, интенсификацией, разумеется, он поставил ей инсулиновую помпу, она 13 лет страдает диабетом, и 5 лет она уже лечится у него с помощью инсулиновой помпы. За это время она прибавила очень много в весе. Посмотрите на эту женщину, её живот выглядит как живот беременной, она беременна диабетом. Вот эта помпа качает в неё инсулин в постоянном режиме.
Гликированный 6,6, и её профессор очень ей доволен, он же лечит сахар. Сахар у неё хороший, он даёт ей инсулин щедро, при этом у неё коэффициент вариабельности 28,7, довольно высокий, и колебания сахаров от 40 до 280, то есть у неё бывают скрытые гипогликемии, о которых никто не подозревал до этого. То есть она пытается немножко похудеть, снизить вес, ходит пешком, тут же она входит в гипогликимию. И обратите внимание на такой интересный момент: хороший сахар и гликированный гемоглобин идеальный 6,6 не помешали ей три года назад пережить тяжелый инфаркт миокарда, что и требовалось доказать. Когда мы смотрим отдельные дни, вот она пытается здесь немножко заняться спортом, похудеть, тут же она влезает в гипогликемическое состояние:
То же самое происходит по ночам:
Она по ночам находится в жизненно опасной ситуации, когда сахар снижается до критических отметок, она может не проснуться. Через 6 недель после деинтенсификации мы с ней проходим церемонию так называемого расставания с инсулиновой помпой, это у нас традиционная церемония. Тем, кто были на инсулиновой помпе, мы делаем такую фотосессию расставания с инсулиновой помпой:
У нас есть специальный мусорный бак, и это самое подходящее место (внимание!) для инсулиновых дозаторов при II типе диабета.
Самое подходящее место для инсулиновых дозаторов при II типе диабета – вот этот мусорный бак, это следует запомнить. А вот её живот:
Вы помните эту беременную женщину? Здесь она выглядит женщиной после родов, поскольку она убрала 10 кг. Это её CGM:
Вы помните её CGM предыдущий, сейчас малоотличим от здорового человека.
Итак, если мы посмотрим, что мы в плане сахара добились? Да ничего мы не добились: был гликированный гемоглобин 6,6 и остался 6,6, но все-таки по ходу мы сделали некоторые открытия и добились некоторых достижений. Во-первых, она убрала 10 кг, это позволило ей снизить дозу инсулина со 110 единиц в сутки до 0 единиц в сутки и её инсулиновая помпа ушла в мусорный бак; она принимает инкретиновую терапию и «Метформин»; гипогликемии, которые её не оставляли, теперь они просто отсутствуют вообще; она не нуждается больше в подсчёте углеводов, постоянных проверках сахара и прочих издевательствах над собой; её коэффициент вариабельности, который напрямую связан с осложнениями (чем он выше, тем больше вероятность осложнений) уменьшился в два раза; то же самое – в два раза – уменьшились дозировки антигипертензивных препаратов, поскольку её давление самонормализуется.
И последний пример, который я сейчас приведу, – это пациент, который обратился ко мне накануне ампутации ноги по поводу гангрены левой ноги, ему посоветовали обратиться срочно ко мне.
30 лет (внимание!) стаж диабета, 30 страдает диабетом, 10 лет получает инсулин, последние 2 года с помощью интенсивной инсулинотерапии инсулиновой помпой. У него уже развилась некоторая степень почечной недостаточности, гликированный гемоглобин не отрегулирован – 8,9%, это у него плюс на фоне анемии такой гемоглобин. Если бы у него был нормальный гемоглобин, то наверняка гликированный у него был бы 9, или 10, или 11. Его общая доза инсулина 115 единиц в сутки, он очень дядечка такой со связями, он был у всех врачей не только в Израиле, но и во Франции, в Европе и, по-моему, даже в Америке. Всё, что ему предлагалось, – это увеличить дозировки инсулина, увеличить дозировки лекарственных препаратов, базальный инсулин 75 единиц.
Мы тут же начинаем с ним программу гравицентрической деинтенсификации, в результате чего он уже через неделю похудел на 3 кг. Часть из этого, конечно, с него лишняя жидкость сошла, потому что он был отёчный, он получал «Глюкофаж» и Jardiance, и мы снизили ему базальный инсулин, который был 75 единиц, до 18 единиц, полностью отменили болюсный инсулин. В итоге он приходит с кривой, которая неотличима от здорового человека. Вот вам пожалуйста, что такое изменение энергобаланса и отмена всей лишней терапии. Что в итоге было с ним, пошёл ли он ампутировать ногу? Нет, не пошёл. Вместо этого мы через неделю или через две проводим с ней церемонию по выбрасыванию помпы в мусорный бак:
А что было с почками? Почки самый благодарный орган, они отвечают великолепно на гравицентрическую деинтенсификацию, вот его креатинин при обращении (слева) и вот его креатинин (справа), который уже почти входит в норму по истечении некого времени после деинтенсификации:
Вот ещё один больной, я не буду просто за неимением времени описывать, тоже проходит точно такую же церемонию выброса помпы в мусорный бак:
Итак, давайте подведём с вами итог, о чём мы с вами говорили: ведение сахарного диабета зависит от того, какую цель мы себе ставим. Если мы ставим целью поддержание заболевания, тогда мы должны лечить сахар, тогда мы должны лечить анализ, тогда мы должны заниматься снижением сахара с помощью гипогликемических препаратов. Но ежели мы хотим вылечить пациента или максимально привести его к ремиссии, то мы должны заниматься энергообменом и мы должны заниматься весом пациента. Именно вес пациента, а не его сахар, который является маркером, является здесь главным врагом. Речь идет о святых коровах, которые раньше читались незыблемыми в плане диабета II типа. Диабет был провозглашён неизлечимым, прогрессирующим и нуждающимся в инсулине. Я не знаю, как у вас, но нам промыли мозги очень хорошо доктора, заявляя, что каждый пациент с II типом рано или поздно придёт к инсулину. Чушь собачья, ничего общего с действительностью.
Кстати, вот таблица, где мы в нашей статье ещё 10 лет назад в журнале «Сахарный диабет» сравниваем два подхода, глюкоцентрический и гравицентрический, чем они отличаются друг от друга, а отличаются они кардинально. Самое главное – это правило пяти отрицаний:
- ни в коем случае нельзя отстроить каскады терапии,
- нельзя позволять пациенту набирать вес в независимости от того, какое лечение он получает,
- не применять препараты, которые обладают проэнергетическим свойством, то есть способствует задержке энергии, то есть такие препараты, как инсулин, тиазолидиндионы, или глиниды, или сульфонилмочевина: все эти препараты являются проэнергетиками, они потенциально вредоносны,
- никакой хронической инсулинотерапии больным с морбидным ожирением,
- нельзя назначать супрафизиологические дозы инсулина вообще, то есть глюкоза – это пол-единицы-0,6 единицы на килограмм массы тела. Всё остальное – это перелеченность, которая рано или поздно приведёт к тяжёлым осложнениям.
Итак, за неимением времени я думаю, что на сегодняшний день мы с вами можем на этом завершить, я только хочу ещё раз подчеркнуть, что сахарный диабет II типа – это всё идет речь про энергобаланс, поэтому сахарный диабет – это потенциально излечимое заболевание с большим потенциалом ремиссии, обратимости и возможности деинтенсификации вместо интенсификации. Пожалуйста, теперь я готов выслушать ваши вопросы, если таковые имеются.
Врачи: Скажите, а снижение веса шло с помощью дезотерапии и препаратов?
Профессор Шмуэль Левит: Да.
Врачи: Или бариатрии? За счёт чего снижался вес?
Профессор Шмуэль Левит: У нас есть очень отработанный комплексный алгоритм подхода к больным с избытком веса. Как вы заметили, мы очень индивидуально работаем. Каждому больному мы устанавливаем прежде всего сенсор, поскольку, если мы неправильно подбираем лекарство, то больной начинает испытывать гипогликемии за счет собственной гиперинсулинемии. Здесь очень важно дозировать. У меня есть научные работы, где я показываю, как нужно правильно дозировать препараты, такие как «Виктоза», «Саксенда», «Оземпик» и так далее. И более того, у нас, конечно же, есть опытный, даже она не диетолог, она у нас натуропат, нутрициолог, и у неё есть свой уникальный аппарат, который с помощью частот замеряет определенные частоты тела, сканирует организм, проверяет, где есть воспалительные процессы, где есть непереносимость продукта, где есть аллергические реакции и так далее…
Связаться с Профессором Шмуэлем Левитом, получить консультацию можно e-mail: info@sapirmedical.com
Врачи: У нас такой аппарат, похоже, тоже есть.
Профессор Шмуэль Левит: Я думаю, что да.
Врачи: Биорезонансная диагностика.
Профессор Шмуэль Левит: Да-да-да, это именно то, да-да, конечно. Так вот, мы пользуемся этим аппаратом тоже, и в сочетании с рекомендациями моими, спортивными рекомендациями, нутрициологичесикими и натуропатными рекомендациями мы добиваемся успеха. Самое главное здесь – избавляться от ненужной терапии. Пожалуйста, какие еще вопросы?
Врачи: Скажите, пожалуйста, вы можете два слова про препараты из группы Jardiance?
Профессор Шмуэль Левит: Двумя словами здесь не обойдёшься. Извините, как вас зовут?
Врач: Ольга.
Профессор Шмуэль Левит: Да-да, мы уже с вами познакомились, но заочно, я вас не видел, а сейчас я вас вижу. Значит, Ольга, я с большим удовольствием бы вам сказал не два слова про препараты Jardiance, а про препараты SGLT2 вообще, поскольку я ещё раз хочу подчеркнуть: у нас есть научная работа очень серьёзная, которая подтверждена данными CGM, то есть постоянного мониторирования сахара. Я в двух словах, как вы просили, скажу только одно: что мы были в ужасе, когда мы проверили больных, идеально отрегулированных больных, с идеальными сахарами, с помощью CGM. Оказывается, значительная часть из них входит в тяжёлые ночные гипогликемии, рискуя жизнью каждый раз, и более того, если эти ночные гипогликемии повторяются с достаточной очередностью и методичностью, то эти больные обладают огромным потенциалом развития так называемого кетоацидоза, (внимание!) это не диабетический кетоацидоз, это гипогликемический кетоацидоз. Это то, что мы показали в нашей работе. Мы подавали нашу работу, наверное, в более чем десяток журналов, её отказывались публиковать только по одной причине: они хотели осложнения с лекарственными фирмами. Просто с порога отметали. Почему? А по кочану, они просто даже не хотели брать на рецензию, просто потому что эта работа однозначно научно показала, что препараты типа SGLT2 могут вызывать опаснейшие ночные гипогликемии и способствуют развитию кетоза у пациентов. Я ответил на ваш вопрос?
Врачи: А скажите ещё, пожалуйста, вот влияние на почки, всё-таки это же глюкозурические препараты, какие-то были работы по оценке влияния на почки?
Профессор Шмуэль Левит: Это не наши работы. Все работы, которые вы видите, вы должны понимать, что они проплаченные картельными фирмами. Самое главное влияние на почки этих препаратов – это то, что они обладают антиэнергетическим свойством. Дайте любой противоэнергетический препарат, который способствует снижению веса – вы уберете жир из жировой почки. Кстати, при II типе диабета то, что вы называете нефропатией диабетической, это не есть диагностическая невропатия, это типичная жировая почка, поэтому как только больной худеет на 10 и более процентов от исходной массы тела, у него полностью или почти полностью восстанавливаются все его протеиноурии и всякая прочая гадость, и мы буквально в нашей клинике как бы выращиваем новые почки пациентам, тем, которые стояли на пороге диализа, и вдруг их почечная фильтрация может достигать 40-50-60 мм. Благодаря чему? Благодаря тому, что жировая почка перестаёт быть таковой. Я надеюсь, я ответил вам на вопрос.
Врачи: Да, я согласна, я тоже к этим препаратом плохо отношусь, вот почему мне было интересно ваше мнение.
Профессор Шмуэль Левит: Я не плохо отношусь, я очень плохо к ним отношусь. В этом есть большая разница между нами (смех).
Врачи: Не думаю. А вы нам скажете несколько слов о вот этом наблюдении за сахаром, про сенсорное измерение глюкозы? Как вы меряете глюкозу в течение суток?
Профессор Шмуэль Левит: А, ну смотрите, это тема отдельной лекции, может быть даже не одной. Но, смотрите, если вы хотите, я могу подготовить, прочитать вам, как мы это делаем, но ещё раз: сегодня я считаю, что мы не можем подходить к лечению больного диабетом вообще без постоянного мониторирования сахара. Постоянное мониторирование – это ЭКГ диабета. Но, как вы понимаете, одно дело, когда на ЭКГ смотрит кардиолог, а другое дело, когда тот же самый лист ЭКГ пытается прочитать психиатр или стоматолог. Поэтому здесь надо понимать, что мы видим. Поэтому, если вы хотите – пожалуйста, я готов поделиться некоторыми своими соображениями и лекциями на эту тему. Пожалуйста.
Врачи: Хотя бы в общих чертах. Это ставится датчик какой-то или как?
Профессор Шмуэль Левит: Да-да, мы устанавливаем профессиональный датчик, профессиональный CGM, сейчас это более модифицированные модели, когда мы даём пациенту мобильный телефон в нагрузку. Этот мобильный телефон, во-первых, показывает эти графики в постоянном режиме времени, и, во-вторых, эти графики тут же передаются мне на компьютер вне зависимости от того, где находится пациент. Он может находиться совершенно в другом городе, и я вижу постоянно, каждую секунду, его графики у себя на компьютере. Таким образом, у меня сегодня есть десятки, если не сотни больных, которые в режиме реального времени отслеживаются у меня на компьютере, и я могу в любой момент зайти и посмотреть, что с ними происходит, и дать рекомендации.
Врачи: Скажите, а в России это где-то делается?
Профессор Шмуэль Левит: Конечно, делается, да. Но если в России более популярны эти датчики, которые называются Libre, я их не очень люблю, они очень неточные, но эти датчики для индивидуального мониторирования. Ну, они неплохи для индивидуального мониторирования, а для профессионального всё-таки они недостаточно точны. Тем не менее, это лучше, чем ничего.
Врачи: Скажите, при диабете в том числе развивается, как вы сказали, жировая почка, жировая печень.
Профессор Шмуэль Левит: Да.
Врачи: Вы там добавляете к лечению, ну, у нас любимая тема гепатопротекторы, группа гепатопротекторов?
Профессор Шмуэль Левит: Нет, самый лучший гепатопротектор – это замок на рот.
Врачи: И у нас последние данные: похудание – уход жира из печени.
Профессор Шмуэль Левит: Совершенно верно, это самый лучший гепатопротектор. Всё остальное я называю «помогать аптекарю вместо того, чтобы помогать пациенту».
Врачи: Да, у нас есть ещё такое интересное направление, это нормализация показателей витамина D, омеги. Как вы к этому относитесь?
Профессор Шмуэль Левит: Ну, давайте сначала разделим всё-таки жирные кислоты с группой омега – это одно, а витамин D – это совсем немножко другое. Поэтому да, я отношусь положительно к омега-3 и это хорошая вещь, а витамин D является основным лекарственным препаратом у нас в клинике, поскольку нет нормального в том числе метаболизма без хорошего уровня витамина D. Да, насыщать больного витамином D абсолютно необходимо, я согласен. Более того, вы будете очень удивлены, но в Израиле и вообще на Ближнем Востоке один из самых низких показателей среднего содержания витамина D в крови у населения. Это связано в Израиле с тем, что мы все боимся слова холестерол. Но меня это не касается, я не боюсь, но публика здесь с форматированными мозгами, и поэтому все при слове «холестерол» впадают в панические атаки. А вы же прекрасно понимаете, что именно продукты, богатые холестеролом, содержат витамин D, это раз. Второе – здесь все пользуются кремами от загара, им же тоже промыли уши и сказали, что нельзя отходить на солнце без крема от загара. И ещё значительная часть населения у нас религиозная, они ходят в этих чёрных балдахинах все. Ну и откуда взять тогда витамин D?!
Врачи: Спасибо большое, очень интересно.
Профессор Шмуэль Левит: Пожалуйста".
Связаться с Профессором Шмуэлем Левитом, получить консультацию можно e-mail: info@sapirmedical.com
Другие интервью наших врачей:
